畢紅霞 趙 煥 劉彤媌 姜云飛 王 菲 李 偉 牟海軍 安靜春 呂 佳 石寒冰

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科，黑龍江齊齊哈爾 161000

胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，可以包括胸膜本身疾病及全身疾病引起，胸膜疾病病因以胸腔積液、氣胸或胸膜增厚等多見。臨床上對于原因不明的胸腔積液，通過進行胸腔積液生化、常規(guī)、微生物學(xué)以及細(xì)胞學(xué)等檢查手段[1]，加上經(jīng)皮胸膜活檢可以進行診斷。但是尚有一部分患者不能夠明確診斷。通過內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy)檢查可以直視胸膜病變，對癌性胸腔積液診斷率可以提高到95%以上[2]。內(nèi)科胸腔鏡不同于外科電視輔助的胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)，由呼吸內(nèi)科醫(yī)生在患者清醒鎮(zhèn)靜的情況下，在內(nèi)鏡室操作，具有創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。同時由于患者不需要全麻機械通氣，因此內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)費用相對較低，具有對患者生命體征影響較小等優(yōu)點，本研究對我院呼吸內(nèi)科行內(nèi)科胸腔鏡治療的患者資料進行總結(jié)分析，現(xiàn)綜合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1 月—2013年12月間，選擇齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院呼吸科具有呼吸困難癥狀的患者82例作為研究對象，所有患者均經(jīng)過X線、CT及超聲確診為胸腔積液，呼吸困難指數(shù)評價1級35例，2級28例，3級19例?；颊咧心?59例，女23例，年齡 41～87 歲，平均年齡（57.81±17.92）歲，根據(jù)檢查方法不同，分為對照組和實驗組，對照組40例，行常規(guī)胸腔穿刺檢查，其中男25例，女 15例；年齡（56.15±14.39）歲，呼吸困難 1級 18例，2級 12例，3級10例。實驗組42例，行內(nèi)科胸腔鏡檢查，其中男34例，女 8 例；年齡（58.31±19.63）歲，呼吸困難 1 級 17 例，2 級 16 例，3級9例。兩組患者在性別、年齡、呼吸困難分級等方面比較差異不顯著，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

兩組患者在術(shù)前均行胸部CT檢查，明確胸腔積液量和胸膜厚度，并且在術(shù)前24 h內(nèi)對胸腔積液進行超聲定位，在術(shù)前0.5 h，給予患者舌下含服可待因片60 mg，肌注哌替啶50 mg，并建立靜脈通路。

對照組患者在常規(guī)皮膚消毒后，于超聲定位穿刺點處進行穿刺抽胸水，盡可能吸除所有胸腔積液。將胸水送檢病理科進行脫落細(xì)胞、 李 凡它實驗、 葡萄糖 、LDH、ADA、CEA、NSE、CA125、CY21-1等檢查。

實驗組行內(nèi)科胸腔鏡檢查，手術(shù)器械為日本Olympus公司生產(chǎn)的LTF-240電子胸腔鏡，及處理器和活檢鉗。患者取健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，通過在胸部墊軟墊方式來增加肋間隙寬度。操作者面向患者，通常選擇患側(cè)腋中線第5～7肋間隙，進行穿刺，在CT提示有胸腔內(nèi)病變時，要選擇病變對面為穿刺點。根據(jù)患者的實際情況，選擇胸腔穿刺點，在常規(guī)消毒和局部麻醉后，以穿刺點為中心，做一長約l cm皮膚切口，與肋間隙平行，鈍性分離皮下組織，將套管表面采用利多卡因濕潤后，頂住套管尾部垂直向下緩慢刺入胸腔，取出套管針芯，置入電子胸腔鏡，除盡所有胸腔積液，然后仔細(xì)全面觀察各胸膜表面。如果存在胸腔粘連，采用活檢鉗進行松解，對可疑病變鉗取多塊組織（6～8）塊，進行涂片病理學(xué)檢查。檢查完畢后，置入胸腔引流管，拔出套管后，局部消毒縫合皮膚，固定引流管。比較兩組患者的胸膜疾病的診斷陽性率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

胸腔鏡下結(jié)節(jié)分級：①無結(jié)節(jié)，肉眼沒有發(fā)現(xiàn)可見結(jié)節(jié)；②粟粒樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)在3 mm以下；③小結(jié)節(jié)，在3～10 mm之間；④大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)超過10 mm。

胸腔鏡下結(jié)節(jié)分布分級：①無分布，無結(jié)節(jié)；②局限分布，結(jié)節(jié)局限某一部位；③大量分布，多發(fā)結(jié)節(jié)累及胸膜表面；④彌漫分布，結(jié)節(jié)彌漫性累及整個胸膜腔。

胸腔鏡下胸膜粘連分級：0級，無粘連；1級，粘連局限；2級，粘連占據(jù)1/3視野；3級：粘連占據(jù)2/3視野；4級，粘連廣泛且嚴(yán)重，胸腔鏡難以進入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者僅對胸腔積液進行診斷分析，實驗組對胸腔積液及對活檢組織進行分析評價，具體結(jié)果詳見表1。對照組的陽性診斷率為52.5%，實驗組的陽性診斷率為85.7%，兩組比較（χ2=10.665，P=0.002），結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 對照組有 4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，皮下氣腫4例，術(shù)后發(fā)熱4例，穿刺點出血2例，累計10例次；實驗組共有5例出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，其中術(shù)中出血3例，皮下氣腫2例，術(shù)后發(fā)熱5例，術(shù)后傷口感染1例，肺水腫1例，累計12人次，入組患者未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者診斷陽性率及不良反應(yīng)情況比較（例）

觀察組患者在鏡下發(fā)現(xiàn)無結(jié)節(jié)16例，粟粒樣結(jié)節(jié)15例，小結(jié)節(jié)8例，大結(jié)節(jié)3例。17例患者結(jié)節(jié)呈現(xiàn)局限性分布，8例患者結(jié)節(jié)呈現(xiàn)大量分布，1例患者呈現(xiàn)彌漫分布。31例患者沒有出現(xiàn)胸膜粘連，5例患者1級粘連，3例患者2級粘連，3例患者3級粘連，沒有出現(xiàn)4級粘連患者。

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡在臨床主要應(yīng)用與對胸膜疾病的診斷與治療，尤其是在對常規(guī)胸穿時，細(xì)胞學(xué)檢查或胸膜活檢不能夠明確診斷時，則更具有優(yōu)越性。我院呼吸內(nèi)科進行胸腔鏡檢查時，主要針對胸腔積液及氣胸兩種情況為多見，有文獻資料報道[3]，不明原因胸腔積液以腫瘤病因為多見。在胸腔鏡下，腫瘤可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)突起，息肉樣增生新生物，胸膜局部可以出現(xiàn)蒼白、肥厚以及粗糙等。同時胸膜間皮瘤屬于胸膜的原發(fā)腫瘤，常規(guī)檢出率不足40%，通過內(nèi)科胸腔鏡檢查能提高到75%以上。在病程早期可以表現(xiàn)為局限性胸膜增厚，在病程晚期，可以出現(xiàn)胸膜的彌漫性增厚，因此，對于胸膜的異常情況，要盡可能行多部位、多塊組織活檢，以免出現(xiàn)疾病漏診現(xiàn)象。

通過查閱相關(guān)文獻報道，關(guān)于內(nèi)科胸腔鏡及常規(guī)胸腔穿刺檢查針對胸水的對照研究報道不常見，尤其是在陽性檢出率及相關(guān)并發(fā)癥的對照研究報道不常見。本研究通過對比內(nèi)科胸腔鏡及常規(guī)胸腔穿刺檢查在胸腔積液的檢查效果，取得了較為滿意的診斷效果。

從以上研究結(jié)果可以看出，對照組的陽性診斷率為52.5%，實驗組的陽性診斷率為85.7%，實驗組的陽性診斷率略高于文獻報道[4]，兩組比較（χ2=10.665，P=0.002），結(jié)果具有具有顯著性差異。在相應(yīng)并發(fā)癥中兩組比較差異不具有顯著性差異，說明采用內(nèi)科胸腔鏡并沒有顯著增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率。在行胸腔鏡檢查時，如果胸腔內(nèi)有粘連現(xiàn)象，需要使用活檢鉗進行松解粘連，在松解過程中增加了患者出血的可能性，在行胸膜活組織取樣時，通常在肋骨上進行，防止在肋間隙活檢，損傷神經(jīng)和血管。行放置引流管時，要注意盡可能向上后方插入，以便增加引流效果，同時引流時控制引流速度，放置復(fù)張性肺水腫的出現(xiàn)。

通過進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，能夠明確評價胸膜結(jié)節(jié)情況，包括結(jié)節(jié)大小及分布等情況。通過多年的臨床工作，發(fā)現(xiàn)對于結(jié)核性胸腔積液患者要盡早行內(nèi)科胸腔鏡檢查，在明確病理診斷的同時，要可以行粘連松解術(shù)。在行組織活檢時，要盡量避開壞死組織活檢，對于較硬結(jié)節(jié)，要取結(jié)節(jié)與胸膜交界處組織進行活檢。對于彌漫性小結(jié)節(jié)病變，要盡可能多部位取材[5]，可以增加病變的陽性檢出率[6]。

本組研究中，主要針對胸腔積液進行診斷評價，沒有對氣胸發(fā)生情況進行診斷性評價，同時本組觀察樣本量較小，需要擴大樣本量繼續(xù)觀察。綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡檢查，能夠顯著提高疾病的陽性檢出率，并且沒有增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率，是一種較為可靠的胸膜檢查手段。

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