劉海燕，石紅光，王德明

（1.解放軍第401醫(yī)院 護(hù)理部，山東 青島266071；2.解放軍第401醫(yī)院 腎內(nèi)科；3.解放軍第401醫(yī)院 全軍手外科中心）

手外傷腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后患者的圍術(shù)期護(hù)理

劉海燕1，石紅光2，王德明3

（1.解放軍第401醫(yī)院 護(hù)理部，山東 青島266071；2.解放軍第401醫(yī)院 腎內(nèi)科；3.解放軍第401醫(yī)院 全軍手外科中心）

目的 觀察強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理措施對手外傷腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙患者影響。方法 便利抽樣法選擇2011年5月至2013年5月在解放軍第401醫(yī)院全軍手外科中心因手、腕部或前臂皮膚缺損行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例，對照組接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化術(shù)前術(shù)后心理疏導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理人員全程協(xié)助肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。比較兩組患者出院前及出院8周后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)病率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率（輕度肩關(guān)節(jié)功能障礙為10%、肩周炎為0）顯著低于對照組（輕度肩關(guān)節(jié)功能障礙為20%、肩周炎為40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；出院8周后隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能障礙全部康復(fù)，對照組仍有13.3%的患者輕度肩關(guān)節(jié)功能障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理可降低手外傷腹部帶蒂皮瓣手術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率，同時(shí)可縮短該類患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)時(shí)間。

手外科；腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)；肩關(guān)節(jié)功能障礙；并發(fā)癥；護(hù)理

［Nurs J Chin PLA，2014，31（7）：35－37］

腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手、腕部或前臂皮膚軟組織缺損是手外科的重要術(shù)式。該手術(shù)分為兩期，患者帶蒂皮瓣埋植腹部后3周左右才能行二期皮瓣斷蒂［1］，期間大部分患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂3周不能活動(dòng)?，F(xiàn)階段手外科采用該手術(shù)治療皮膚缺損時(shí)，往往忽視了肩關(guān)節(jié)功能的保護(hù)和恢復(fù)，導(dǎo)致患者皮瓣斷蒂術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙，從而影響其正常生活。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，行皮瓣修復(fù)術(shù)的患者往往因?yàn)榛贾潭?、疼痛等因素誘發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙甚至肩周炎。解放軍第401醫(yī)院手外科中心護(hù)理組根據(jù)此類患者術(shù)后易發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙的誘因及特點(diǎn)，有針對性地對該類患者進(jìn)行了圍術(shù)期強(qiáng)化護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2011年5月至2013年5月在解放軍第401醫(yī)院全軍手外科中心擇期行單側(cè)手、腕部或前臂腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的患者60例，其中男43例、女17例，年齡（34.23±8.66）歲，體質(zhì)量（68.30±8.12）kg，患者住院24～37 d，平均（31.28±3.30）d。所有患者均經(jīng)臨床確診符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，術(shù)前均否認(rèn)有肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周炎病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組和觀察組各30例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得解放軍401醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者初期均在臂叢＋硬膜外麻醉下接受腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后3周，觀察皮瓣成活、血運(yùn)良好，則在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和硬腰聯(lián)合麻醉下，行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)，手術(shù)均成功。其中，觀察組有3例腹部傷口延期愈合，對照組2例腹部傷口延期愈合，皮片均成活。全部患者出院后繼續(xù)隨訪8周。

1.2.2 常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施 兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理，包括以下內(nèi)容：（1）皮瓣修復(fù)術(shù)后密切觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)并與鄰近的皮膚作對照，判斷血運(yùn)是否正常。嚴(yán)格分辨動(dòng)脈供血不足及靜脈回流不暢，注意術(shù)區(qū)局部腫脹及張力性水泡，做好處理。定期檢查皮瓣蒂部是否存在受壓、牽拉，檢查引流是否有效。囑患者制動(dòng)并墊高肘部，以利于靜脈回流，減輕腫脹。保持患者腋下干燥，墊吸汗紗布并及時(shí)更換。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，自主做好術(shù)后肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。（2）皮瓣斷蒂后及時(shí)更換外層敷料，患側(cè)上肢保持功能位，抬高患肢約20～30cm，略高于心臟平面，以利于血液循環(huán)及靜脈和淋巴回流。密切觀察皮瓣及手指的溫度、顏色，如出現(xiàn)嚴(yán)重的不能忍受的疼痛、麻木、感覺異常，排除包扎過緊后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）加強(qiáng)疼痛的護(hù)理，2次術(shù)后均可能出現(xiàn)切口處疼痛，多發(fā)生在術(shù)后0～2d。盡量保持病室的清潔、安靜，減少對患者的刺激。囑患者妥善保護(hù)患部，教會(huì)患者使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后48h開始給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后3～5d口服鹽酸曲馬朵緩釋片。同時(shí)，護(hù)理人員將本病的生理、病理知識(shí)以及疼痛的反應(yīng)規(guī)律告訴患者，緩解患者的焦慮、緊張及恐懼情緒。

1.2.3 強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理措施 僅觀察組接受強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理。（1）強(qiáng)化術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理。針對患者對于手術(shù)及術(shù)后的恐懼心理，對不同年齡、職業(yè)、文化程度的患者采用個(gè)性化的心理疏導(dǎo)。術(shù)前向患者及其家屬介紹手術(shù)的方法以及影響手術(shù)成功的因素，介紹手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后反復(fù)向患者和家屬解釋術(shù)后保持固定體位的重要性和注意事項(xiàng)，讓患者有心理準(zhǔn)備，減少術(shù)后的痛苦和情緒波動(dòng)。（2）全程指導(dǎo)督促患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。腹部帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)后患者可能出現(xiàn)肩部肌肉乏力、關(guān)節(jié)疼痛不適、僵直、活動(dòng)受限等癥狀或不適，給患者的生活和工作造成極大的不便，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［3］。常規(guī)護(hù)理主要關(guān)注的方向是手術(shù)的順利及皮瓣的成活，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)易被忽視。有研究者［3－4］關(guān)注到此問題，但未提出系統(tǒng)的護(hù)理對策以及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。我院為全軍手外科中心，此類患者數(shù)量較多，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制定了護(hù)理人員全程指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的具體護(hù)理措施，實(shí)施流程如下：①術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)2次/d，患肢置于床沿，護(hù)理人員站在患側(cè)，一手握住患者肩部，一手握住其肘部，先將患肢外展90°，再將患肢向頭部屈起，沿頭側(cè)徐徐向床面按壓，直至將上肢貼于床面，緩慢將患肢外展上舉至180°，然后使肘部緊貼胸壁做肩關(guān)節(jié)內(nèi)收動(dòng)作，使患肢手掌觸及對側(cè)肩部。反復(fù)做外展上舉、前屈上舉、內(nèi)收、外旋等動(dòng)作，充分活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。②術(shù)后督促主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉2次/d，患者術(shù)后第1天開始，由專門的護(hù)理人員進(jìn)行督導(dǎo)及示范，進(jìn)行患肢前屈上舉、外展上舉、內(nèi)收、外旋、后伸摸背、肩關(guān)節(jié)做順時(shí)針及逆時(shí)針環(huán)繞。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，協(xié)助其順利完成功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法 分別在患者出院前和出院后8周，對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定。對于此類手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的判定，目前尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。為此，我院護(hù)理組參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)手冊》對于肩周炎臨床治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并將其簡化如下：（1）術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常：肩關(guān)節(jié)上舉范圍達(dá)180°，內(nèi)、外旋達(dá)90°，肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時(shí)拇指可達(dá)T10棘突水平，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；（2）術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常：肩關(guān)節(jié)上舉范圍達(dá)120°～150°，內(nèi)、外旋范圍達(dá)30°～60°，肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時(shí)拇指可達(dá)L1棘突水平，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)80%～90%；（3）術(shù)后輕度肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：肩關(guān)節(jié)伴有中度或可以忍受的疼痛，夜間偶爾加重，肩關(guān)節(jié)上舉范圍達(dá)90°～120°，內(nèi)、外旋范圍達(dá)20°～60°，肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時(shí)拇指可達(dá)L3棘突水平，能從事部分體力活動(dòng)，生活基本自理；（4）手術(shù)誘發(fā)肩周炎：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，影響睡眠，肩關(guān)節(jié)上舉范圍＜90°，內(nèi)、外旋范圍＜20°，梳頭、擦背等日常動(dòng)作受限。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。出院前，觀察組患者輕度肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周炎的發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。出院后8周，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常或基本正常，對照組仍有4例患者存在輕度肩關(guān)節(jié)功能障礙，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 出院前兩組患者肩關(guān)節(jié)功能的比較［n（%）］

表2 出院后8周兩組患者肩關(guān)節(jié)功能的比較［n（%）］

3 討論

本次研究結(jié)果表明，強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理不但可以降低手外傷腹部帶蒂皮瓣患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周炎的發(fā)病率，且有利于縮短患者術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙的恢復(fù)時(shí)間，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 手術(shù)誘發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙及肩周炎的可能機(jī)制 患者行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)期間，患者手、腕部或前臂長時(shí)間固定于腹部，如不注意功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)將長時(shí)間不能進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，肌肉不能進(jìn)行等長收縮，靜脈血和淋巴液回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，可使關(guān)節(jié)、內(nèi)、外、組織發(fā)生纖維性粘連，同時(shí)由于關(guān)節(jié)囊及周圍的肌健肌肉等萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，可發(fā)生程度不等的障礙，促發(fā)肩周炎的發(fā)生。研究［5］表明，疼痛、情緒緊張和肌肉萎縮是肩周炎患者肌力低下的重要原因。伴有疼痛的肩周炎患者，為避免肩部運(yùn)動(dòng)引起疼痛，傾向于用手，進(jìn)一步導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)下降，從而癥狀呈進(jìn)行性加重。而Andresen等［6］的研究表明，制動(dòng)手3周，手部力量會(huì)下降18%～45%，既會(huì)促使肩周炎的發(fā)生，又會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活自理能力。腹部帶蒂皮瓣手術(shù)的患者同時(shí)存在手部制動(dòng)、疼痛、情緒變化等諸多誘發(fā)肩周炎的因素，因此是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的高發(fā)人群。

3.2 強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理的必要性 手術(shù)誘發(fā)肩周炎的主要因素為患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間減少、疼痛、情緒變化。為此，我們有針對性地強(qiáng)化了患者的圍術(shù)期護(hù)理，特別是術(shù)后全程督導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)鍛煉，效果良好。在以往的常規(guī)護(hù)理中，我們也要求患者行術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但僅停留在患者自主活動(dòng)的層面，如何活動(dòng)、每日多少的活動(dòng)量沒有明確的要求，對患者沒有嚴(yán)格的指導(dǎo)與督促。部分患者能遵守護(hù)理人員的要求，但也有不少患者因擔(dān)心影響皮瓣的成活、疼痛、緊張等因素，無法自主地完成肩關(guān)節(jié)的術(shù)后鍛煉，造成了術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。本研究表明，經(jīng)過強(qiáng)化的圍術(shù)期護(hù)理，指導(dǎo)及督促患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可有效減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙并發(fā)癥的發(fā)生，因而這種強(qiáng)化的圍術(shù)期護(hù)理措施值得推廣應(yīng)用。

［1］趙宇輝，李莉，劉淑巖，等.改良腹部薄皮瓣修復(fù)手背及第2～5指背側(cè)熱壓傷創(chuàng)面［J］.中華燒傷雜志，2013，29（2）：201－202.

［2］Netscher D T，Izaddoost S，Sandvall B.Complications，pitfalls，and outcomes after chest wall reconstruction［J］.Semin Plast Surg，2011，25（1）：86－97.

［3］邢桂枚.綜合訓(xùn)練對手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者手功能恢復(fù)的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（8）：92－93.

［4］倪彩敏.腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（15）：1364－1365.

［5］Brox J I，Brevik J I，Ljunggren A E，et al.Influence of antropometric and psycological variables，pain and disability on isometric endurance of shoulder abduction in patients with rotator tendionosis of the shoulder［J］.Scand J Rehabil Med，1996，28（3）：193－200.

［6］Andresen N H，Sojbjerg J，Kohannsen H V，et al.Frozen shoulder：Arthroscopy and manipulation under general anesthesia and early passive motion［J］.J Shoulder Elbow Surg，1998，7（3）：218－222.

Perioperative Nursing Practice on Abdominal Skin Flap Surgery for Patients with Hand Injury

Liu Haiyan1，Shi Hongguang2，Wang Deming3
（1.Department of Nursing，401Hospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong Province，China；2.Department of Nephrology，401Hospital of PLA；3.Department of Hand Surgery，401Hospital of PLA）

Wang Deming，E－mail：petewdm＠163.com

ObjectiveTo investigate the effects of strengthened perioperative nursing interventions on complication of shoulder movement disorder after abdominal skin flap surgery for hand injury.MethodsTotally 60patients with hand injury accepted abdominal skin flap surgery in our hospital were randomly divided into two groups，experimental group（n＝30）receiving strengthened care during perioperative period and control group（n＝30）receiving conventional care.Comparisons were conducted between two groups on the incidence of shoulder movement disorder prior to discharge and 8weeks after discharge.ResultsThe incidence of shoulder movement disorder prior to discharge in experimental group（10%mild type and 0%scapulohumeral periarthritis）is lower than which in control group（20%mild type and 40%scapulohumeral periarthritis）（P＜0.01）.By 8weeks after discharge，all the patients in experimental group recovered，while there are still 13.3%mild type shoulder movement disorder in control group，and the difference is significant（P＜0.01）.ConclusionStrengthened perioperative nursing interventions effectively reduced complication of shoulder movement disorder after abdominal skin flap surgery for hand injury，and shortened the recovery time.

hand surgery；abdominal skin flap；shoulder movement disorder；complication；nursing

10.3969/j.issn.1008－9993.2014.07.010

R473.6

A

1008－9993（2014）07－0035－03

2013－06－02

2013－12－26

劉海燕，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理工作

王德明，E－mail：petewdm＠163.com

沈園園）