高晨晨，姜安麗

（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433）

人文關(guān)懷敘事護(hù)理素材的開(kāi)發(fā)與制作

高晨晨，姜安麗

（第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433）

目的 開(kāi)發(fā)適用于護(hù)理院校人文關(guān)懷教學(xué)和臨床培訓(xùn)的敘事護(hù)理素材。方法 采用參與式觀察法、行為事件訪談法、文獻(xiàn)調(diào)查法收集敘事素材，運(yùn)用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，并對(duì)其進(jìn)行敘事化處理和分類(lèi)制作。結(jié)果 開(kāi)發(fā)了一套圍繞護(hù)理對(duì)象生命周期的敘事護(hù)理素材，涵蓋“生命伊始的相迎”、“成長(zhǎng)途中的相伴”、“流金歲月的相依”、“桑榆到晚的相守”、“臨別之際的相送”5個(gè)主題，包含電子故事、圖片、影視、書(shū)目推薦4種類(lèi)型的素材，共計(jì)107件。結(jié)論 本課題開(kāi)發(fā)的敘事護(hù)理素材為護(hù)理院校和臨床開(kāi)展人文關(guān)懷教學(xué)提供了內(nèi)容豐富、主題鮮明、專(zhuān)業(yè)特色明顯的敘事護(hù)理資源。

敘事護(hù)理素材；人文關(guān)懷；護(hù)理教育

［Nurs J Chin PLA，2014，31（7）：15－18］

敘事教學(xué)（narrative pedagogy）于20世紀(jì)90年代引入護(hù)理教育領(lǐng)域，是指教師通過(guò)教師本人、學(xué)生、臨床護(hù)士、患者或借助各種信息媒介（如影視、文學(xué)、藝術(shù)作品等）講述故事，在對(duì)話、討論中解釋、分析、重構(gòu)故事背后的深層意義，達(dá)到人文關(guān)懷教育目的的一種教學(xué)方法［1］，它以其特有的作用機(jī)制和運(yùn)作形式成為培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷品質(zhì)的良好方法。隨著敘事教學(xué)法在我國(guó)護(hù)理人文教育領(lǐng)域的傳播和運(yùn)用，教師隨之面臨的主要問(wèn)題是敘事護(hù)理素材匱乏［2］，潛在的豐富資源未得到有效地挖掘和采集。本研究旨在通過(guò)收集、自主開(kāi)發(fā)分散于我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐的敘事護(hù)理素材，以期為護(hù)理院校和臨床開(kāi)展人文關(guān)懷教學(xué)和培訓(xùn)提供內(nèi)容豐富、主題鮮明、專(zhuān)業(yè)特色明顯的敘事護(hù)理資源。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以上海市某三級(jí)綜合性醫(yī)院產(chǎn)科、兒科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科的臨床護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、患者及照護(hù)者為觀察對(duì)象，并取得醫(yī)院護(hù)理部主任和科室護(hù)士長(zhǎng)的同意；后將研究對(duì)象延伸為上海市5所三級(jí)綜合性醫(yī)院的臨床護(hù)士、患者及照護(hù)者，對(duì)其進(jìn)行訪談，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）護(hù)齡≥5年的在職注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)；（2）患者年齡＞18周歲，小學(xué)及以上文化程度；（3）能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，身體狀況允許接受訪談的患者；（4）無(wú)精神疾病患者；（5）愿意參與本研究并簽署知情同意書(shū)者。此外，以重慶維普、中國(guó)知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)、大型綜合性公共圖書(shū)館藏資源以及網(wǎng)絡(luò)資源為文獻(xiàn)研究對(duì)象，收集以關(guān)懷主題的素材。

1.2 方法 （1）參與式觀察。筆者以實(shí)踐者－觀察者的身份在上海市某三級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行參與式觀察，觀察的內(nèi)容包括臨床護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生照護(hù)患者（從入院到出院）的整個(gè)過(guò)程，在照護(hù)過(guò)程中發(fā)生于護(hù)患間體現(xiàn)或缺失人文關(guān)懷的事件等。采用兩分法現(xiàn)場(chǎng)記錄，建立觀察檔案并及時(shí)整理。（2）行為事件訪談。通過(guò)目的抽樣、滾雪球抽樣與具備較高人文關(guān)懷素質(zhì)的護(hù)士以及潛在的有著典型經(jīng)歷的護(hù)士、患者、照護(hù)者取得聯(lián)系，讓受訪者講述發(fā)生在他們身上或身邊的關(guān)懷事件、疾病體驗(yàn)或照護(hù)經(jīng)歷等。經(jīng)受訪者同意后對(duì)訪談進(jìn)行全程錄音，同時(shí)做好觀察記錄，及時(shí)轉(zhuǎn)錄并整理。（3）文獻(xiàn)調(diào)查。以 “生命故事”、“臨床日記”、疾病名稱(chēng)、人所處的生命周期等為關(guān)鍵詞，收集與“護(hù)理人文關(guān)懷”、“醫(yī)學(xué)人文”、“疾病敘事”等主題相關(guān)的人物傳記、報(bào)告文學(xué)、小說(shuō)等體裁的文學(xué)作品。通過(guò)滾雪球的方式，搜索以醫(yī)學(xué)為主題，且直面人性、揭示疾苦的影視素材以及具有審美價(jià)值、隱含作者體驗(yàn)隱喻的攝影、繪畫(huà)作品等。

1.3 資料分析方法 采用內(nèi)容分析法對(duì)各類(lèi)本文資料進(jìn)行資料分析。第一步找出資料內(nèi)容的線索（故事線），第二步根據(jù)故事線索，按照敘述的結(jié)構(gòu)進(jìn)行編碼［3］（事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、具體事件、面對(duì)的問(wèn)題、解決的方式、心理活動(dòng)等），第三步根據(jù)人文關(guān)懷品質(zhì)結(jié)構(gòu)理論模型［4］對(duì)資料進(jìn)行分析。

1.4 素材的敘事化處理 為了增強(qiáng)所收集的第一手資料的可讀性、激發(fā)性和引導(dǎo)力，需要對(duì)納入的素材進(jìn)行敘事化處理，即在忠實(shí)于原始素材（真實(shí)生活事件）的基礎(chǔ)上，對(duì)原始素材進(jìn)行藝術(shù)加工，包括對(duì)原始素材中人、事、物的限制性虛構(gòu)處理，對(duì)事件的選擇、刪減、重組和改編等，再賦予新的語(yǔ)言文字表現(xiàn)形式。具體的敘事化處理步驟如下：

1.4.1 設(shè)計(jì)敘事線條 敘事化處理的第一步即形成敘事線條。針對(duì)部分原始素材已經(jīng)呈現(xiàn)出一條清晰的故事線，研究者在既定的敘事線條框架下設(shè)計(jì)故事人物、情節(jié)、環(huán)境等要素；而針對(duì)故事線不清晰的原始素材或片段，研究者則根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)實(shí)生活的觀察和體驗(yàn)中重新設(shè)計(jì)、組織敘事線條。

1.4.2 設(shè)計(jì)敘事要素 敘事化處理的第二步即設(shè)計(jì)敘事要素。在忠實(shí)于原始素材的基礎(chǔ)上，確定故事主題，對(duì)故事原型中的人、物、環(huán)境等要素進(jìn)行限制性虛構(gòu)處理，如改變?nèi)宋镪P(guān)系、環(huán)境景物等。在事件的選擇和設(shè)計(jì)上，則對(duì)原始素材中的事件加以選擇、重組、加工，如改變事件的時(shí)間順序，刪除具有消極影響的對(duì)話和事件，嫁接其他文學(xué)作品中出現(xiàn)的事件等?！扒楣?jié)化”或“情節(jié)賦予”是使事件的陳述具有敘事性的關(guān)鍵［5］。因此，在設(shè)計(jì)故事情節(jié)時(shí)，研究者將事先設(shè)計(jì)的人、事、物等要素置于時(shí)間和邏輯關(guān)系中，串聯(lián)成一個(gè)有機(jī)的情節(jié)線索，使故事具有可信度和吸引力。

1.4.3 撰寫(xiě)故事 敘事化處理的第三步即撰寫(xiě)故事。通過(guò)人物的言行舉止和內(nèi)心活動(dòng)、環(huán)境氛圍、情節(jié)的事件線索等途徑，形象地刻畫(huà)人物形象，具體地描繪故事場(chǎng)景，生動(dòng)地?cái)⑹龉适拢构适滦形牧鲿?。同時(shí)通過(guò)遣詞造句，將研究者個(gè)人的情感投射到語(yǔ)言文字中，賦予語(yǔ)言文字以美感，使故事能夠打動(dòng)人心。

1.5 敘事護(hù)理素材的制作 與傳統(tǒng)的書(shū)面素材相比，素材豐富的藝術(shù)表現(xiàn)形式能夠?yàn)閷W(xué)生創(chuàng)設(shè)可視可感的審美情境，充分地調(diào)動(dòng)學(xué)生的感官、知覺(jué)、情感、思維，身臨其境般體會(huì)人物的內(nèi)心世界，觸發(fā)強(qiáng)烈的情感共鳴，自然流露出同情、關(guān)愛(ài)，并引發(fā)學(xué)生的聯(lián)想和反思。

1.5.1 電子故事的制作 幻燈是教師課堂教學(xué)中最常用的多媒體教學(xué)形式之一，將平面故事用幻燈的形式呈現(xiàn)能大大增強(qiáng)故事的表現(xiàn)力，激發(fā)護(hù)生的興趣，吸引護(hù)生較快進(jìn)入到故事情境中。電子故事的制作采用Microsoft Powerpoint 2007軟件。根據(jù)敘事化處理后的文本故事，搜索與文本內(nèi)容相匹配或傳遞文本意象的圖片，合理布局幻燈頁(yè)面，使文字和圖片完美融合，以文字講述故事，以圖片烘托意境。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)故事主題，選擇與本文基調(diào)一致的背景音樂(lè)，將其制作成具有視聽(tīng)效果的電子故事，形象、動(dòng)態(tài)、直觀地再現(xiàn)故事情境。

1.5.2 圖片素材的制作 圖片素材包括著名畫(huà)家的繪畫(huà)作品和一系列紀(jì)實(shí)類(lèi)的攝影作品，由于圖片素材的畫(huà)面質(zhì)量?jī)?yōu)劣不一、大小不等，故均采用Photoshop CS5圖像處理軟件對(duì)其進(jìn)行色階、對(duì)比度、亮度等的美化處理，并調(diào)整圖片尺寸，將圖片大小設(shè)置為920×720（像素），以保證畫(huà)面最佳的視覺(jué)效果。根據(jù)圖片內(nèi)容編輯解說(shuō)文字，最后以JPG格式輸出。

1.5.3 影視素材的制作 影音素材包括電影、紀(jì)實(shí)片、人物訪談等視頻，音樂(lè)，flash等，采用 Movie maker軟件對(duì)影視素材進(jìn)行剪輯，刪除與教學(xué)主題無(wú)關(guān)的片段，使其適用于課堂教學(xué)。由于不同來(lái)源的影視素材格式不盡相同，故在后期的處理過(guò)程中，采用格式工廠（Format Factory 3.3.2）軟件，將其轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的MP4格式輸出，以減少對(duì)播放器的選擇。

1.5.4 文本素材的制作 文本素材包括經(jīng)敘事化處理的故事和收集的文學(xué)作品素材，其中文學(xué)作品素材以書(shū)目封面插圖和內(nèi)容簡(jiǎn)介的形式予以推薦，主要采用Microsoft Word 2007進(jìn)行文字錄入和編輯。

2 結(jié)果

本研究共收錄素材107件，其中故事素材59件，影視素材20件，圖片素材14件，文學(xué)作品素材14件（表1）。根據(jù)生命周期理論，將人所處的不同生命發(fā)展階段作為敘事護(hù)理素材分類(lèi)的框架，劃分為“生命伊始的相迎”、“成長(zhǎng)途中的相伴”、“流金歲月的相依”、“桑榆到晚的相守”、“臨別之際的相送”五個(gè)主題，分別與依據(jù)生命周期模式設(shè)置的母嬰護(hù)理學(xué)、兒童護(hù)理學(xué)、成人護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、臨終關(guān)懷等專(zhuān)業(yè)課程相匹配。

表1 人文關(guān)懷敘事護(hù)理素材部分目錄

2.1 生命伊始的相迎 “生命伊始的相迎”圍繞母嬰護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)懷實(shí)踐展開(kāi)，共有電子故事素材11件，影視素材5件，系列組圖素材2件，推薦的文學(xué)作品素材1件。涵蓋順產(chǎn)產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、引產(chǎn)產(chǎn)婦、新生兒、家屬、醫(yī)護(hù)人員等不同主體的敘事護(hù)理素材，旨在使學(xué)生了解、掌握與母嬰護(hù)理相關(guān)的關(guān)懷知識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能，同時(shí)，體驗(yàn)孕產(chǎn)婦的身心感受，感知孕產(chǎn)婦、家屬的需求及接受護(hù)士關(guān)懷的情感體驗(yàn)，學(xué)會(huì)給予關(guān)懷。

2.2 成長(zhǎng)途中的相伴 “成長(zhǎng)途中的相伴”圍繞兒童護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)懷實(shí)踐展開(kāi)，共有電子故事素材13件，影視素材3件，系列組圖素材3件，推薦的文學(xué)作品素材3件。涵蓋癌癥、先天性心臟病、糖尿病、血液病、腦癱、燒傷患兒及照顧者的疾苦體驗(yàn)和生命關(guān)懷故事，旨在使學(xué)生了解、掌握與兒童護(hù)理相關(guān)的關(guān)懷知識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通能力和護(hù)理操作技術(shù)等，感知患兒及家屬的內(nèi)心感受，始終保持一顆關(guān)愛(ài)同情之心，為患兒提供身心兼顧、科學(xué)與人文統(tǒng)合的關(guān)懷照護(hù)。

2.3 流金歲月的相依 “流金歲月的相依”圍繞成人護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)懷實(shí)踐展開(kāi)，共有電子故事素材17件，影視素材4件，系列組圖素材2件，推薦的文學(xué)作品素材3件。涵蓋不同疾病患者的患病經(jīng)歷、醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐反思、護(hù)患間感人的關(guān)懷故事等，旨在提升學(xué)生對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、和對(duì)自我行為的反思能力等，為構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系提供實(shí)踐指南。

2.4 桑榆到晚的相守 “桑榆到晚的相守”圍繞老年護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)懷實(shí)踐展開(kāi)，共有電子故事素材8件，影視素材3件，系列圖片素材5件，推薦的文學(xué)作品素材2件。涵蓋有關(guān)老年患者的心理護(hù)理、照護(hù)者的照護(hù)體驗(yàn)、護(hù)士的關(guān)懷實(shí)踐反思等，使學(xué)生了解老年患者的人格特征、心理特點(diǎn)，樹(shù)立整體關(guān)愛(ài)、視病吾親的意識(shí)，尊重、關(guān)愛(ài)老年患者。

2.5 臨別之際的相送 “臨別之際的相送”圍繞臨終關(guān)懷護(hù)理實(shí)踐展開(kāi)，共有電子故事素材10件，影視素材5件，系列圖片素材2件，推薦的文學(xué)作品素材5件。涵蓋兒童、成人、老年人臨終期的關(guān)懷護(hù)理，家屬的哀傷護(hù)理等，旨在使學(xué)生了解、掌握情感、心理疏解，靈性撫慰的方法，給予臨終者積極、人道、全面的臨終關(guān)懷，提供臨終者家屬情感疏泄、積極應(yīng)對(duì)的支持系統(tǒng)。

3 討論

3.1 人文關(guān)懷敘事護(hù)理素材的創(chuàng)新性 本研究根據(jù)人的生命周期構(gòu)建、開(kāi)發(fā)敘事護(hù)理素材。生命周期模式在國(guó)際上多數(shù)國(guó)家護(hù)理院校的專(zhuān)業(yè)課程設(shè)置中應(yīng)用最為廣泛［6－8］，有利于學(xué)生對(duì)個(gè)體每一階段身心發(fā)展的共性特征進(jìn)行梳理，在此基礎(chǔ)上感知個(gè)體化的關(guān)懷護(hù)理需要，有利于學(xué)生綜合地運(yùn)用關(guān)懷知識(shí)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能解決護(hù)理問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了素材的結(jié)構(gòu)化，適應(yīng)了綜合化、互相融合的趨勢(shì)。在內(nèi)容上，取材自臨床護(hù)理實(shí)踐情境的事例賦予了素材更貼近現(xiàn)實(shí)的真實(shí)感，充分發(fā)揮了身邊故事的價(jià)值引導(dǎo)和激發(fā)作用，拉近了故事與學(xué)生的心理距離，使學(xué)生自然融入到故事情境中。在形式上，多媒體信息技術(shù)的新特性突破了傳統(tǒng)的敘事方式，開(kāi)啟了一個(gè)多感官互動(dòng)的數(shù)字化敘事平臺(tái)。

3.2 人文關(guān)懷敘事護(hù)理素材的實(shí)用性 本研究開(kāi)發(fā)的敘事護(hù)理素材主題分明、內(nèi)容鮮活、涵蓋面廣、形式新穎，易于被學(xué)生接受，可與依據(jù)生命周期模式設(shè)置的母嬰護(hù)理學(xué)、兒童護(hù)理學(xué)、成人護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)等專(zhuān)業(yè)課程及相應(yīng)臨床科室相匹配，便于教師根據(jù)教學(xué)主題或培訓(xùn)內(nèi)容選取適合的敘事素材，融入護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程和臨床實(shí)踐教學(xué)，豐富教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式，提高教學(xué)效果和授課質(zhì)量。

3.3 人文關(guān)懷敘事護(hù)理素材的推廣性 敘事護(hù)理素材的開(kāi)發(fā)在很大程度上免除了教師尋覓素材，制作媒體的大量勞動(dòng)時(shí)間，最大程度地實(shí)現(xiàn)了敘事護(hù)理素材的優(yōu)化整合和教育利用。隨著研究的后續(xù)深入，敘事護(hù)理素材的不斷積累，可進(jìn)一步將其推廣至其他護(hù)理院校和臨床實(shí)踐單位，從而避免素材的重復(fù)開(kāi)發(fā)，減少素材建設(shè)的社會(huì)總成本。

4 小結(jié)

人文關(guān)懷敘事護(hù)理素材的開(kāi)發(fā)一方面豐富了敘事護(hù)理資源，為推進(jìn)人文關(guān)懷教學(xué)提供支持和保障；另一方面有助于鼓勵(lì)更多的教師投入到敘事護(hù)理素材的開(kāi)發(fā)中，為開(kāi)發(fā)高質(zhì)量、成體系的敘事護(hù)理資源提供借鑒，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的開(kāi)放共享。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)教學(xué)資源的便捷性和易用性提出了更高的要求。在開(kāi)發(fā)敘事護(hù)理素材的基礎(chǔ)上，如何實(shí)現(xiàn)敘事護(hù)理素材的計(jì)算機(jī)化，如何有針對(duì)性地幫助教師使用素材將在下一步研究中繼續(xù)深入和完善。

［1］高晨晨，姜安麗.敘事教育在護(hù)理人文關(guān)懷教育中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013.30（11）：31－33.

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［4］張秀偉.護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)結(jié)構(gòu)理論模型的構(gòu)建及教育策略研究［D］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2009.

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Development and Production of Nursing Narrative Resources

Gao Chenchen，Jiang Anli
（School of Nursing，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

Jiang Anli，E－mail：Alijiang00＠sina.com

ObjectiveTo develop a set of nursing narrative resources that applied to nursing humanistic caring education in nursing school and clinical practice.MethodsParticipant observation，behavioral event interview and literature survey were used to obtain narrative resources.The data were analyzed by content analyses and narrative processed，and also refined the theme.ResultsNursing narrative resources with 107 materials in form of digital story，picture，movie and text were constructed according to patients’different periods of life cycle，which consist of five themes including welcome newborns，accompany with childhood，take care of adult，be together with the elders，farewell in the last period.ConclusionThe materials provide comprehensive，characteristic and professional teaching resource for nursing humanistic caring education in nursing school，as well as in clinical practice.

nursing narrative resource；humanistic care；nursing education

10.3969/j.issn.1008－9993.2014.07.004

R197.323

A

1008－9993（2014）07－0015－04

2013－06－17

2014－01－09

高晨晨，碩士在讀，研究方向：護(hù)理教育

姜安麗，E－mail：Aljiang00＠sina.com

郁曉路）