張霞飛 李肖春 呂志剛

我國(guó)是近視高發(fā)國(guó)家，青少年近視發(fā)生率高達(dá)50% ～70%，怎樣防治近視是當(dāng)前人們最關(guān)注的問(wèn)題，關(guān)于近視的發(fā)病機(jī)制理論眾多，但調(diào)節(jié)因素一直是研究的重點(diǎn)，有理論表明近視眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)低于正視眼［1］。近年來(lái)，佩戴角膜塑形鏡已作為一種有效能延緩青少年近視的進(jìn)展干預(yù)手段，其機(jī)制尚未完全闡明［2，3］。本研究用分光檢影裝置檢測(cè)青少年近視眼患者佩戴角膜塑形鏡及框架眼鏡1 年后的調(diào)節(jié)反應(yīng)，并比較兩者的差異，旨在從調(diào)節(jié)角度探索角膜塑形鏡延緩近視進(jìn)展的機(jī)制［4，5］。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:隨機(jī)抽取金華市中心醫(yī)院眼科就診的青少年近視患者76 例，年齡10 ～15 歲，屈光度-1.0D ～5.0D，散光＜1.0D，雙眼無(wú)屈光參差，無(wú)其他眼部疾患，雙眼矯正視力均在1.0 或以上，并予主導(dǎo)眼檢查，選取主導(dǎo)眼均為右眼的患者。所有患者均行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、角膜曲率及角膜地形圖的檢查，按照角膜接觸鏡驗(yàn)配程序進(jìn)行試戴評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果、青少年近視患者的依從性及家長(zhǎng)意愿分為兩組，佩戴角膜塑形鏡組34 例，佩戴單焦點(diǎn)框架眼鏡組42 例，佩戴角膜塑形鏡組佩戴后1 天、1 周復(fù)查，以后3 個(gè)月復(fù)查1 次，佩戴框架眼鏡組3個(gè)月復(fù)查1 次，復(fù)查包括裸眼視力、矯正視力、屈光度、非接觸眼壓、角膜曲率、角膜地形圖、裂隙燈，隨訪期間2 例佩戴角膜塑形鏡患者因角膜損傷中斷佩戴，共74 例完成該研究，兩組完成該測(cè)量的受試者年齡及屈光度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 兩組一般情況

2.方法:(1)操作方法:分光檢驗(yàn)裝置在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，左右眼各設(shè)置獨(dú)立的鏡片盒，兩個(gè)鏡片盒固定在有刻度的托架上，根據(jù)患者的瞳距可調(diào)整兩注視孔中心點(diǎn)的距離［4，5］。(2)檢查方法:用Topcon8100 電腦驗(yàn)光儀結(jié)合檢影、主覺(jué)驗(yàn)光確定初次屈光度及1 年后框架眼鏡組屈光度，佩戴角膜塑形鏡組脫鏡后的殘余屈光度。初次調(diào)節(jié)測(cè)定:所有患者鏡片矯正至最佳視力。令受檢者下頜固定在托架上，左右眼前置分光鏡片，調(diào)整鏡片盒使之緊貼眼鏡平面或眼平面，離雙眼角膜頂點(diǎn)40cm 處置視標(biāo)，視標(biāo)為Snellen 視力表0.5 視力行的視標(biāo)E，照度為200LUX，環(huán)境照明為10LUX(DT-1301光度計(jì)測(cè)量)。囑受檢患兒通過(guò)半反半透鏡雙眼同時(shí)注視該視標(biāo)并保持清晰，檢查者在右側(cè)檢影，令檢影鏡光源照射到半反半透鏡上，前后移動(dòng)找到中和點(diǎn)，重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，取平均值。同法測(cè)定視標(biāo)距離角膜平面20cm 的調(diào)節(jié)距離。1 年后，保持相同的照度及環(huán)境照明，框架眼鏡組足矯、角膜塑形鏡組鏡片矯正殘余屈光度，同法測(cè)定距角膜頂點(diǎn)40cm、20cm 的調(diào)節(jié)距離。以上操作均由同一人完成。(3)計(jì)算公式:矯正眼鏡如能戴在眼的物側(cè)主點(diǎn)位置，則戴鏡后看一定距離目標(biāo)物所用的調(diào)節(jié)力和正視眼完全相同，但實(shí)際上眼鏡總是戴在眼前，故看一定距離目標(biāo)時(shí)，眼所用調(diào)節(jié)力就和正視眼看同一距離目標(biāo)所用調(diào)節(jié)力不等，我們用下列公式將調(diào)節(jié)刺激和調(diào)節(jié)反應(yīng)矯正至眼主點(diǎn):有效調(diào)節(jié)刺激=1/S(1 ～2dF);眼主點(diǎn)調(diào)節(jié)反應(yīng)=1/L(1 ～2dF)調(diào)節(jié)滯后= 有效調(diào)節(jié)刺激- 眼主點(diǎn)調(diào)節(jié)反應(yīng)，S=角膜頂點(diǎn)到視標(biāo)的距離(m)，d =眼鏡平面到角膜頂點(diǎn)的距離(0.013m)，F(xiàn)=鏡片等效球鏡度，L =實(shí)際所測(cè)得的眼鏡平面調(diào)節(jié)距離+眼鏡平面到角膜頂點(diǎn)的距離(m)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所以數(shù)據(jù)SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同組初次后1 年后的調(diào)節(jié)反應(yīng)調(diào)節(jié)滯后對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組之間調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)滯后差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 年后佩戴角膜塑形鏡組平均等效球鏡度為-2.76 ±1.44(D)，與1 年前比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t =0.828，P ＞0.05)，框架眼鏡組1 年后平均等效球鏡度為-3.37 ±1.32(D)，與1 年前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.598，P ＜0.01)。

初次檢查兩組調(diào)節(jié)反應(yīng)調(diào)節(jié)滯后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，詳見(jiàn)表2。1 年后佩戴角膜塑形鏡組調(diào)節(jié)滯后致與初次測(cè)定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t =1.698，P ＞0.05)，佩戴框架眼鏡組調(diào)節(jié)滯后與1 年前相比增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =9.014，P ＜0.05)，1 年后，兩組相比，佩戴角膜塑形鏡組調(diào)節(jié)反應(yīng)大于佩戴框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，調(diào)節(jié)滯后佩戴角膜塑形鏡組小于佩戴框架眼鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(表3)。無(wú)論初次還是1 年后測(cè)定20cm 的調(diào)節(jié)滯后值明顯大于40cm(P ＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 初次測(cè)定兩組調(diào)節(jié)反應(yīng)和調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

表2 初次測(cè)定兩組調(diào)節(jié)反應(yīng)和調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

視標(biāo)距離 角膜塑形鏡組 框架眼鏡組t P視標(biāo)距離20cm有效調(diào)節(jié)刺激 4.65 ±0.19 4.62 ±0.17 0.608 0.545調(diào)節(jié)反應(yīng) 3.99 ±0.22 3.96 ±0.19 0.613 0.542調(diào)節(jié)滯后 0.66 ±0.09 0.66 ±0.08 0.219 0.829視標(biāo)距離40cm有效調(diào)節(jié)刺激 2.32 ±0.09 2.31 ±0.08 0.599 0.551調(diào)節(jié)反應(yīng) 1.84 ±0.16 1.81 ±0.15 0.581 0.563調(diào)節(jié)滯后0.48 ±0.13 0.49 ±0.12 0.301 0.764

表3 1 年后兩組調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

表3 1 年后兩組調(diào)節(jié)反應(yīng)與調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

視標(biāo)距離 角膜塑形鏡組 框架眼鏡組t P視標(biāo)距離20cm有效調(diào)節(jié)刺激 4.64 ±0.19 4.56 ±0.17 1.948 0.055調(diào)節(jié)反應(yīng) 3.96 ±0.21 3.71 ±0.21 4.849 0.000調(diào)節(jié)滯后 0.68 ±0.10 0.85 ±0.10 6.934 0.000視標(biāo)距離40cm有效調(diào)節(jié)刺激 2.32 ±0.09 2.28 ±0.09 1.926 0.059調(diào)節(jié)反應(yīng) 1.84 ±0.16 1.82 ±0.15 3.562 0.001調(diào)節(jié)滯后0.48 ±0.09 0.68 ±0.12 8.235 0.000

討 論

調(diào)節(jié)滯后的測(cè)定:目前臨床檢查中常用的測(cè)量調(diào)節(jié)滯后的方法主要有:融像性交叉柱鏡試驗(yàn)法(FCC法)、Nott 動(dòng)態(tài)檢影法、MEM 動(dòng)態(tài)檢影法，同一個(gè)體相同狀態(tài)下調(diào)節(jié)滯后量可因測(cè)量方法不同而有差異，單眼調(diào)節(jié)滯后與雙眼調(diào)節(jié)滯后存在差異，主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)也存在差異［6～8］。本研究采用分光檢影裝置測(cè)定調(diào)節(jié)反應(yīng)，計(jì)算得出調(diào)節(jié)滯后量［5］。因在雙眼開(kāi)放大平面閱讀狀態(tài)下檢影，測(cè)定的是自然閱讀狀態(tài)下的雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)，并取主導(dǎo)眼都是右眼的患者，測(cè)定結(jié)果更可具有實(shí)際說(shuō)服力。

調(diào)節(jié)滯后與近視的關(guān)系:大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明持續(xù)存在的視網(wǎng)膜離焦是重要的導(dǎo)致近視因素［9，10］。外界事物經(jīng)過(guò)眼屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜平面成像，如果焦點(diǎn)偏離視網(wǎng)膜平面即形成視網(wǎng)膜離焦。眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)通過(guò)調(diào)節(jié)反應(yīng)，改變屈光系統(tǒng)的屈光力，從而減少視網(wǎng)膜離焦。人眼通過(guò)改變晶狀體的屈光力使近處的物體聚焦于視網(wǎng)膜上的能力稱為調(diào)節(jié)，誘發(fā)個(gè)體產(chǎn)生調(diào)節(jié)的物體或視標(biāo)為調(diào)節(jié)刺激，調(diào)節(jié)刺激的量為視標(biāo)距離眼球距離的倒數(shù)，調(diào)節(jié)反應(yīng)為個(gè)體對(duì)調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實(shí)際調(diào)節(jié)量，調(diào)節(jié)反應(yīng)通常比調(diào)節(jié)刺激低一些，調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激的屈光度的量即調(diào)節(jié)滯后，調(diào)節(jié)滯后的量越大，表明調(diào)節(jié)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性越低，調(diào)節(jié)滯后量的持續(xù)存在，導(dǎo)致視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦，由于長(zhǎng)時(shí)間的遠(yuǎn)視性離焦，造成眼軸延長(zhǎng)，近視形成并進(jìn)展。研究報(bào)道近視眼調(diào)節(jié)準(zhǔn)確度下降，進(jìn)展性近視調(diào)節(jié)誤差大于穩(wěn)定性近視，較近的工作距離造成更大的調(diào)節(jié)誤差即調(diào)節(jié)滯后，與本研究一致［1，5，7，11］。

角膜塑形鏡是一種以反向幾何學(xué)設(shè)計(jì)的特殊類型硬性角膜接觸鏡，因其非手術(shù)性及應(yīng)用不受年齡限制，近年來(lái)在近視矯治方面廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道角膜塑形鏡能有效防止近視的加深［2，3］。角膜塑形鏡能有效降低周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡組的近視加深度和調(diào)節(jié)滯后值明顯低于框架眼鏡組，且近視的加深與調(diào)節(jié)滯后值的變化具有明顯的相關(guān)性。視網(wǎng)膜離焦是既是調(diào)節(jié)反饋控制系統(tǒng)的刺激輸入，又是調(diào)節(jié)反應(yīng)輸出的調(diào)控對(duì)象［13］。近視發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)視網(wǎng)膜離焦的感知和調(diào)控異?？赡芡ㄟ^(guò)增加視網(wǎng)膜離焦而導(dǎo)致近視發(fā)生發(fā)展，長(zhǎng)期的得不到矯正的視網(wǎng)膜離焦可影響調(diào)節(jié)系統(tǒng)的模糊敏感度，導(dǎo)致調(diào)節(jié)反應(yīng)的輸出和調(diào)控能力下降，調(diào)節(jié)滯后增大。角膜塑形鏡降低了周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，改善了視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，從而提高調(diào)節(jié)系統(tǒng)的敏感度，調(diào)節(jié)滯后明顯降低。相反佩戴框架眼鏡雖矯正中心視力，但周邊視網(wǎng)膜仍處于相對(duì)遠(yuǎn)視狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量低，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)系統(tǒng)敏感度下降，調(diào)節(jié)滯后增大，近視加深，與本研究一致。

綜上所述，相對(duì)與框架眼鏡，佩戴角膜塑形鏡1年后屈光度穩(wěn)定，調(diào)節(jié)反應(yīng)明顯較框架眼鏡組靈敏，尤其以高調(diào)節(jié)需求時(shí)為甚，對(duì)角膜塑形鏡延緩青少年近視這一觀點(diǎn)從調(diào)節(jié)角度起到有力佐證，故只要嚴(yán)格掌握角膜塑形鏡的佩戴適應(yīng)證，其不失為一種有效的矯治及延緩青少年近視的手段。

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