陳 靜 李 威 王寬宇

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)是以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤為主要病理基礎(chǔ)的慢性、非細(xì)菌性炎癥，多發(fā)生于非哺乳期女性，亦可見于未婚未哺乳的女性。以乳暈區(qū)腫塊、乳頭溢液、膿腫形成或竇道為主要臨床特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)與乳腺增生癥及乳腺膿腫等相類似，導(dǎo)致臨床誤診率高;且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段單一，復(fù)發(fā)率高。近代中醫(yī)因見其膿液中夾有脂質(zhì)樣物質(zhì)溢出，將此病命名為“粉刺性乳癰”。中醫(yī)臨床上主要以溫陽散結(jié)、疏肝解郁、益氣和營為法對(duì)PCM 進(jìn)行辨證論治。

一、PCM 的臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷與治療

1.1PCM 常見臨床癥狀:非哺乳期、非妊娠期乳暈邊緣或乳暈深部結(jié)塊;結(jié)塊紅腫疼痛，腋窩淋巴結(jié)腫大;患側(cè)乳頭先天性凹陷、乳頭溢液;病程長且反復(fù)發(fā)作;多數(shù)患者血常規(guī)正常。由于PCM 的臨床表現(xiàn)多樣化，故目前對(duì)PCM 的診斷仍缺乏特異性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理檢查雖然是本病診斷的可靠依據(jù)，但大部分病例鏡下并未見到漿細(xì)胞浸潤，因此病理檢查不是唯一依據(jù)，應(yīng)作為排除其他疾病(如癌、結(jié)核等)的必要手段。而對(duì)于具有上述臨床癥狀者，只要病理學(xué)上沒有找到反對(duì)依據(jù)，即可確診［1］。

有關(guān)PCM 的疾病成因目前主流觀點(diǎn)有兩種:①自身免疫性學(xué)說，即由于乳頭凹陷、畸形、發(fā)育不良;哺乳障礙、乳房外傷、內(nèi)分泌失調(diào)以及乳管內(nèi)存在微小乳頭狀瘤等因素導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管堵塞，引起乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，乳管內(nèi)積聚物刺激管壁，使管壁炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，乳管上皮脫落、破壞，管腔內(nèi)類脂物溢出，刺激周圍腺體發(fā)生抗原反應(yīng)，致漿細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，而引起炎癥反應(yīng)［2］;②厭氧菌感染，有學(xué)者從其分泌物中培養(yǎng)出厭氧菌，認(rèn)為該病是由于厭氧菌侵及皮下波及乳管，引起炎癥反應(yīng)［3］。

2.治療:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為該病的治療以手術(shù)為主要治療手段，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)疾病不同的發(fā)展階段給予不同的術(shù)式。(1)溢液期:對(duì)處于溢液期的PCM患者因其病變局限于乳管內(nèi)，故可選擇導(dǎo)管內(nèi)沖洗法或病變導(dǎo)管切除術(shù)［4］。具體操作方法:乳房消毒后將鈍頭注射器針頭插入溢液乳管，抽凈乳管內(nèi)分泌物，用生理鹽水、抗生素或地塞米松緩慢推入，反復(fù)沖洗病變?nèi)楣?。手術(shù)治療者自溢液乳管注入亞甲藍(lán)溶液，分離亞甲藍(lán)染色導(dǎo)管全部病變及部分周圍組織，將病變?nèi)橄賹?dǎo)管自乳頭基部切斷除去導(dǎo)管組織。(2)腫塊期:如病變突破乳管而未成膿者，根據(jù)病變的范圍可選擇乳腺小葉切除術(shù)，病變局部楔形切除術(shù)，乳房區(qū)段或象限切除術(shù)等。(3)膿腫期:病變已成膿的患者行膿腫切開引流術(shù)，值得注意的是在切開時(shí)一定要達(dá)到乳頭部，劈開乳頭中病變的乳腺導(dǎo)管，搔刮病變組織內(nèi)壁，清除壞死組織，降低復(fù)發(fā)率［5］。(4)瘺管期:病變反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者，行瘺管或竇道及其周圍炎性組織完整切除術(shù)，該手術(shù)多選擇在瘺口分泌物較少的靜止期進(jìn)行。膿腫或竇道反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈，乳房嚴(yán)重變形者可考慮行乳房單切術(shù)。

除手術(shù)治療外，還可通過其他非手術(shù)療法達(dá)到控制PCM 的目的。對(duì)于急性炎癥的PCM 患者，可給予抗生素治療。而對(duì)于需要手術(shù)治療的患者，可于術(shù)前給予乳房后間隙注射抗生素的封閉治療，可使炎性腫塊縮小，局部癥狀改善，減少術(shù)中切除范圍，改善術(shù)后傷口愈合情況［6］。有研究表明，地塞米松可抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出和水腫。溢液期和腫塊期的患者，采用此方法治療部分患者可免除手術(shù)治療。膿腫期和瘺管期的患者，可先行切開引流，感染控制后再給予地塞米松治療，盡量減小手術(shù)范圍［7］。

二、中醫(yī)對(duì)PCM 的診斷與治療

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無與該疾病相似的相應(yīng)記載。顧伯華等首次將本病收錄《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》，并命名為“粉刺性乳癰”，已得到現(xiàn)代中醫(yī)各家的公認(rèn)［8］。

1.病因病機(jī):古云“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，先天不足，乳頭內(nèi)陷，肝經(jīng)氣血不能正常疏泄，七情內(nèi)傷，肝氣郁滯，均可導(dǎo)致乳絡(luò)不暢，氣血瘀滯，聚而為塊。肝郁脾虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯乳絡(luò)，痰瘀互結(jié)成塊。郁久化熱，熱盛肉腐成膿，熱迫血行則乳衄。飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕濁中阻，蘊(yùn)結(jié)于胃，乳房屬胃，發(fā)為結(jié)塊。沖為血海，沖任失調(diào)則氣血失和，氣血運(yùn)行不暢，乳絡(luò)失和發(fā)為本病。可見本病病位在乳房，與肝脾胃沖任關(guān)系密切。樓麗華教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣內(nèi)虛是本病的根本，情志內(nèi)傷、飲食勞倦、肝郁氣滯、沖任失調(diào)是標(biāo)實(shí)的一面，而陽氣虛弱、寒凝毒滯更是其重要的病機(jī)，病屬陰證［9］。卞衛(wèi)和教授也認(rèn)為本病病證為實(shí)，當(dāng)屬陰證。本課題組對(duì)粉刺性乳癰的病因病機(jī)亦存在獨(dú)特的見解，結(jié)合王寬宇教授多年診治本病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，不同的發(fā)病階段病機(jī)各異。病之初期腫塊明顯，或已成膿，或未成膿，正氣較盛，邪正交爭，實(shí)證為主。疾病進(jìn)展病至后期正氣耗傷，正虛為主，或伴邪戀，易遷延不愈。加之本病難消、難潰、難斂的特點(diǎn)，從陰陽辨證角度當(dāng)屬陰證。

2.治療:中醫(yī)藥治療粉刺性乳癰療效顯著，已得到醫(yī)學(xué)界的普遍公認(rèn)。總結(jié)出未潰偏重內(nèi)治，已潰偏重外治。即溢液期和腫塊期一般以內(nèi)治為主，中藥外敷為輔，膿腫期和瘺管期則當(dāng)以手術(shù)、外治為主，中醫(yī)藥內(nèi)治為輔。(1)內(nèi)治法:辨證論治是中醫(yī)治療的核心所在，各醫(yī)家針對(duì)疾病的不同病機(jī)治法迥異。主要分為陰證和陽證兩大派別。1)溫陽散結(jié)、化瘀消痰:以樓麗華、卞衛(wèi)和為代表認(rèn)為，該病雖屬炎癥范疇，但病變局部紅腫熱痛不顯，腫塊局部難消、難潰、難斂，應(yīng)屬陰證。故治療上以溫陽散結(jié)、溫陽化痰為主，溫通貫穿疾病治療的始終，并兼顧標(biāo)實(shí)的一面。本病的標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)在氣滯、血瘀、痰凝、日久痰瘀互結(jié)成塊，治療時(shí)活血化瘀、消痰散結(jié)。根據(jù)疾病的不同階段，選擇相應(yīng)的代表方劑，如陽和湯加減適用于寒痰阻滯的腫塊期，使陽虛得補(bǔ)，寒痰得解，腫塊消散，臨床收到較好的療效。瓜蔞牛蒡湯用于膿腫期等［10］。2)泄肝清胃:萬華等［11］認(rèn)為木郁土壅、肝胃郁熱是本病的主要病機(jī)，治療上以泄肝清胃、活血散結(jié)為法，縮短療程、減少復(fù)發(fā)，有效率為98.18%。魯立憲等認(rèn)為肝經(jīng)郁熱、脾胃蘊(yùn)熱是本病的兩個(gè)主要證型，治以泄肝清胃、通絡(luò)散結(jié)、排毒透膿。3)疏肝解郁:因本病常夾雜肝郁，加上本病多遷延難愈，患者思想負(fù)擔(dān)重，情志更加不遂，加重肝郁，故疏肝療法被多數(shù)醫(yī)家所推崇。卞師在治療中常重用麥芽，行氣疏肝。4)益氣和營、解毒透膿:本病日久不愈，耗傷氣血，正氣益虛，膿腫難潰難斂，加重本虛。藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、丹參等益氣和營、托里透膿，扶助正氣，幫助恢復(fù)，同時(shí)防止疾病復(fù)發(fā)［12］。5)其他內(nèi)治法:本病的其他代表內(nèi)治法有清消法、托法等。應(yīng)用清消法治療本病時(shí)，在疾病的不同時(shí)期輔以托法、補(bǔ)法。腫塊期應(yīng)用消法，目的使疾病消散于無形;膿腫期應(yīng)用大量消劑同時(shí)佐少許托劑，使膿透腫消;瘺管期僵塊難消，慢性遷延。應(yīng)清除余毒、化痰散結(jié)消腫，消其僵塊［13］。而托法分為補(bǔ)托和透托兩種方法。正虛毒盛者應(yīng)用補(bǔ)托法，透托法適用于毒氣雖盛而正氣未衰者，應(yīng)用透膿藥物，促其早日膿出毒瀉［14］。(2)外治法:中醫(yī)外治法種類繁多，且在本病的治療中占有非常重要的地位，如拖線、掛線、敷貼、藥捻、墊棉、箍圍、引流、沖洗等，均是本病治療中的重要手段。①拖線法:適用于病變范圍較大，病灶與乳頭相通，但乳頭凹陷不重者。結(jié)合墊棉法、沖洗法等療效較佳［1］;②掛線法:對(duì)于瘺管較深的一般采用掛線療法，減少對(duì)乳房外形的破壞;③箍圍法:腫塊期乳房局部紅腫灼熱明顯者金黃散外敷;④引流法:膿腔或瘺管膿出不暢可用藥線引流;擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后的創(chuàng)口，膿出不暢者紗條引流;⑤沖洗法:適用于有膿腔或瘺管膿出不暢者;⑥墊棉法:適用于潰瘍空腔較大，皮膚與肉芽一時(shí)不能黏合者［15］。(3)本課題組依據(jù)王教授總結(jié)的病機(jī)，針對(duì)疾病不同的發(fā)展階段給予不同的治療方法。將筆者科室2011 年1 月～2012 年12 月收治的漿細(xì)胞性乳腺炎患者(包括門診和住院兩部分)36 例進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，收到滿意療效。對(duì)于疾病初期腫塊較小者可單純應(yīng)用中藥內(nèi)服、外敷，在中醫(yī)藥治療過程中針對(duì)疾病的具體病機(jī)及患者體質(zhì)的差異，分別采用溫陽、化瘀、疏肝、和營等治法，促進(jìn)腫塊消散。腫塊較大經(jīng)中藥治療效果欠佳或成膿、瘺管等具有手術(shù)指征者，積極手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用墊棉、引流、沖洗等外治法，合并應(yīng)用中藥口服恢復(fù)正氣，透膿外出，清除余毒，整體調(diào)理，改善患者狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少復(fù)發(fā)。對(duì)上述36 例病人進(jìn)行隨訪至今，暫有1 例復(fù)發(fā)。

因此筆者認(rèn)為，隨著對(duì)本病研究的逐漸深入，其治療上應(yīng)采用中醫(yī)、西醫(yī)多種方法綜合治療。增加疾病的一期治愈率，降低復(fù)發(fā)率。既不提倡單純西醫(yī)手術(shù)治療，也不可一味保守，加重病情，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，縮短病程、減少復(fù)發(fā)。

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