高萬(wàn)露 汪小海

目前，視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)因其可靠性及敏感度較高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于臨床上急慢性疼痛的評(píng)估［1，2］。但臨床經(jīng)驗(yàn)啟示，術(shù)后疼痛評(píng)估時(shí)部分患者不能完成或拒絕應(yīng)用VAS。據(jù)報(bào)道，由于VAS 較復(fù)雜和抽象，部分老年患者和兒童不能有效地完成［3，4］。本研究觀察了324 例患者術(shù)后使用VAS 進(jìn)行疼痛評(píng)分的情況，并對(duì)其拒絕率的影響因素進(jìn)行了分析。

對(duì)象與方法

1.一般資料:對(duì)2013 年4 ～5 月在筆者醫(yī)院普外科接受擇期手術(shù)的患者進(jìn)行研究，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;麻醉方式為全身麻醉;ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);無(wú)認(rèn)知功能障礙;無(wú)視覺或聽覺障礙;無(wú)精神病等。324 例患者納入該研究中，平均年齡55.09 ±14.39 歲，其中男性202 例，女性122 例。

2.數(shù)據(jù)收集:手術(shù)前1 天向患者解釋VAS 的使用方法，患者表示理解。術(shù)后患者回病房，待患者清醒、可以與麻醉醫(yī)生正常交流后，使用VAS 進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄患者評(píng)分時(shí)的心率、收縮壓及舒張壓。疼痛評(píng)分均在患者麻醉蘇醒回病房后12h 內(nèi)完成。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

324 例患者中54 例拒絕完成VAS，其拒絕率約為16.7%。①拒絕VAS 的患者其年齡顯著大于完成VAS 的患者，而將＜60 歲和≥60 歲的患者進(jìn)行比較時(shí)，其VAS 拒絕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②文化程度較低的患者VAS 拒絕率大于文化程度較高的患者;③非腹腔鏡手術(shù)的患者VAS 拒絕率顯著高于腹腔鏡手術(shù)的患者;④腫瘤疾病的患者VAS 拒絕率顯著高于非腫瘤疾病患者;⑤不同性別的患者VAS 拒絕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。完成VAS 評(píng)分與拒絕VAS 評(píng)分的患者相比，其基礎(chǔ)收縮壓、舒張壓及心率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但完成評(píng)分的患者其評(píng)分時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于拒絕評(píng)分的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而他們的手術(shù)時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、表2)。

討 論

VAS 是目前廣泛用于臨床疼痛評(píng)價(jià)的方法之一，其有效性、可靠性及敏感度一直受到臨床的重視。由于VAS 是較為抽象的疼痛評(píng)分方法，需要一定的空間想象力和抽象思維才能有效的完成評(píng)分，因此在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮患者對(duì)VAS 的理解能力和接受程度，加強(qiáng)評(píng)分前的指導(dǎo)，提高VAS 疼痛評(píng)分時(shí)的完成率。據(jù)報(bào)道，患者使用VAS 評(píng)分時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，如:在VAS直線上做兩個(gè)或兩個(gè)以上的標(biāo)記或者標(biāo)記在直線之外等。Briggs 等［5］對(duì)整形外科術(shù)后第2天的患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，14. 1% 患者未正確完成VAS，年齡較大的患者錯(cuò)誤率顯著較高，女性較男性患者錯(cuò)誤率高。本研究中由于術(shù)前向患者詳細(xì)說(shuō)明VAS 的使用方法，術(shù)后疼痛評(píng)分時(shí)并未出現(xiàn)評(píng)估錯(cuò)誤，但我們發(fā)現(xiàn)有16.7%的患者拒絕VAS。

表2 完成與拒絕VAS 患者其年齡、收縮壓、舒張壓及心率的比較(n=324，±s)

表2 完成與拒絕VAS 患者其年齡、收縮壓、舒張壓及心率的比較(n=324，±s)

Δ1mmHg=0.133kPa

項(xiàng)目 完成VAS 拒絕VAS t P 54.22 ±14.45 59.43 ±13.38 5.987 0.015基礎(chǔ)收縮壓(mmHgΔ) 127.65 ±14.68 130.74 ±16.52 -1.382 0.168評(píng)分時(shí)收縮壓(mmHg) 126.98 ±17.53 136.93 ±17.38 -4.194 ＜0.001基礎(chǔ)舒張壓(mmHg) 76.27 ±9.91 77.43 ±9.41 -0.789 0.431評(píng)分時(shí)舒張壓(mmHg) 73.64 ±11.30 78.63 ±11.57 -2.947 0.003基礎(chǔ)心率(次/分) 77.61 ±8.59 77.33 ±8.98 0.258 0.796評(píng)分時(shí)心率(次/分)年齡(歲)76.94 ±12.92 81.70 ±15.94 -2.370 0.018

本研究分析顯示，年齡、文化程度、是否患有腫瘤疾病及是否為腹腔鏡手術(shù)等因素均影響術(shù)后VAS 拒絕率。一般認(rèn)為，老年患者術(shù)后恢復(fù)顯著地慢于年輕患者，本研究發(fā)現(xiàn)拒絕VAS 患者的年齡顯著大于完成VAS 患者(59.4 ±13.38 歲vs 54.2 ±14.45 歲)，而基于60 歲年齡分界時(shí)，60 歲以下和60 歲及以上的患者其VAS 拒絕率無(wú)明顯差異，該結(jié)果提示我們，患者術(shù)后是否拒絕VAS 的年齡差異其界限可能在54～59 歲之間。分析文化程度較高患者其VAS 拒絕率較低的原因，可能與其對(duì)VAS 的理解能力較強(qiáng)有關(guān)。文獻(xiàn)顯示中國(guó)成人中54.90%的腫瘤患者患有抑郁癥，49.69%的腫瘤患者患有焦慮癥，本研究結(jié)果中腫瘤患者VAS 拒絕率較高，是否與其焦慮、抑郁等精神心理狀態(tài)有關(guān)需要進(jìn)一步研究［6］。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，Stefaniak等［7］認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快、更順利，除了與免疫和疼痛等生理因素相關(guān)外，還與患者對(duì)疾病和疼痛的認(rèn)知等心理因素相關(guān)，由此筆者認(rèn)為是否實(shí)施腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后生理和心理狀態(tài)存在不同的影響，從而影響術(shù)后VAS 的實(shí)施。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，完成VAS 與拒絕VAS 的患者相比，其基礎(chǔ)收縮壓、舒張壓及心率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但完成評(píng)分的患者其評(píng)分時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于拒絕的患者，該結(jié)果提示，疼痛評(píng)分時(shí)患者血壓與心率的變化在一定程度上反映患者的生理和心理狀態(tài)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，患者VAS 得分值與評(píng)分時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率無(wú)相關(guān)性，其結(jié)果與Heikkinen 等［8］對(duì)麻醉復(fù)蘇室患者的研究結(jié)果一致。顯然，心率和血壓作為相對(duì)客觀的指標(biāo)與疼痛強(qiáng)度及疼痛評(píng)分方法之間的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，臨床上使用VAS 進(jìn)行疼痛評(píng)分時(shí)應(yīng)該考慮患者的年齡、文化程度、是否患有腫瘤疾病以及擬采用的手術(shù)方式等因素，了解患者對(duì)VAS 的理解能力和接受程度，提高術(shù)后疼痛評(píng)估的有效性和準(zhǔn)確性，為指導(dǎo)術(shù)后合理鎮(zhèn)痛提供可靠的依據(jù)。

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