張大明，薛華丹*，金征宇，Page Wang，潘 慧，孔令燕，王怡寧

(1.北京協(xié)和醫(yī)院 放射科， 北京 100005； 2.密西根大學 醫(yī)學院 放射科， 美國 密西根州 安娜堡 48109； 3.北京協(xié)和醫(yī)院 教育處， 北京 100005)

1969年，加拿大麥克馬斯特大學最先將基于問題式學習(problem based learning，PBL)引入了醫(yī)學教育領域[1]。此后，美國、加拿大及歐洲的很多醫(yī)學院校在課程中部分或全部應用了PBL。目前，最廣為接受的PBL課程概念為以學生為中心的小組教學、主動學習和大量時間獨立學習[2- 3]，在學習過程中，以問題(多為臨床問題)作為激發(fā)學生學習的手段[4]。

美國醫(yī)學院校的經驗顯示，PBL是一種成功的教學手段。一份對北美130所醫(yī)學院校的調查報告發(fā)現(xiàn)[5]，112所院校在教學模式改革中更傾向于采用PBL。然而，與傳統(tǒng)授課15年的經驗相比，PBL課程對于中國醫(yī)學院校還是一種新興的教學方法。因此，本研究通過對中美醫(yī)學生進行比較，對PBL能否成功應用于臨床放射學課程進行了探索。

1 材料與方法

1.1 PBL臨床放射學課程設計

本研究將PBL引入了北京協(xié)和醫(yī)學院(PUMC)5年級醫(yī)學生的臨床放射學課程，該項課程改革通過了PUMC教學委員會批準。改革后的臨床放射學課程主體結構分為兩部分，首先，5年級醫(yī)學生按解剖系統(tǒng)(呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)和神經系統(tǒng))接受基礎臨床放射學課程，在每個解剖系統(tǒng)的授課結束后，6 ～ 7名學生分為1組就1個專題進行小組討論(即PBL教學方式)。討論由1名放射科主治醫(yī)師主持，年資從第1年至第4年不等。小組討論要求學生在課前通過盡可能多的方式或渠道(教科書、出版物或網絡)對討論內容進行準備。討論內容包括15 ～ 20個提供影像學圖像并附帶問題的病例，每個病例都會分配時間讓學生自由討論，在討論過程中，教師將負責把握討論的方向、回答討論中學生提出的問題、并對病例附帶的問題給出最佳答案。

1.2 研究對象

研究對象為2010年8月至2011年3月期間參與調查的3組醫(yī)學生。第1組為57名中國醫(yī)學生(北京協(xié)和醫(yī)學院5年級)，已完成PBL臨床放射學課程 ；第2組為24名中國醫(yī)學生，(北京協(xié)和醫(yī)學院4年級)，還沒有開始臨床放射學課程的學習；第3組為25名美國醫(yī)學生(密西根大學2年級)，沒有進行PBL臨床放射學課程，但是自愿參加本研究。調查問卷是匿名的。

1.3 調查問卷設計

本研究總結了4種醫(yī)學生學習過程中最常見的教學方式，分別是授課(傳統(tǒng)教學方法)，參考書(自學)，討論(小組學習，教師-學生討論，代表PBL)和實習(在臨床中學習)。調查問卷分別對臨床放射學學習中四種教學方式的最佳比例及最佳順序進行了調查。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)由一名未參加PBL臨床放射學課程授課的中國放射科住院醫(yī)收集，并使用Microsoft Office Excel進行數(shù)據(jù)處理。研究對3組醫(yī)學生中4種學習方式的平均百分比進行了計算；此外，根據(jù)順序量表[6]的方法，計算了3組醫(yī)學生中4種學習方式的最佳順序。

2 結果

2.1 三組醫(yī)學生中4種教學方法的百分比結果

本研究計算了3組醫(yī)學生中, 4種教學方法的平均百分比(圖1)。已完成PBL臨床放射學課程的5年級中國醫(yī)學生更傾向于小組討論的教學方法；然而，沒有接觸PBL的4年級中國醫(yī)學生，則認為授課應占臨床放射學課程教學方法的最大比重；美國醫(yī)學生認為實習是放射學學習中最重要的教學方法。在3組醫(yī)學生中，除最重要的教學方法外，其余3種教學方法的百分比非常相近。

2.2 三組醫(yī)學生中4種教學方法的排序結果

研究根據(jù)順序量表[6]的統(tǒng)計方法，在每組數(shù)據(jù)中，計算每個位次的眾數(shù)，從而得到每組醫(yī)學生對4種教學方法的排序結果(表1)。

表1 中美醫(yī)學生對4種教學方法的排序

3 討論

亞洲國家和地區(qū)(日本、新加坡、中國大陸、香港和臺灣)引入PBL已有十余年時間，對很多醫(yī)學課程的研究顯示PBL對學生課程學習可以起到積極作用[7- 11]。然而，對于PBL應用于中國臨床放射學課程的研究目前尚待探索。圖1結果顯示，中國學生對PBL臨床放射診斷學課程的反應良好，對PBL的適應能力較強。這一結果與此前亞洲部分國家與地區(qū)在其他種類課程應用PBL的研究結果相一致[7- 11]。

中美醫(yī)學生對于實習這一教學方式在臨床放射學學習過程的排序存在較大差異，最可能的原因是中美醫(yī)學生實習安排的不同。在本研究所涉及的美國醫(yī)學院校中，放射學課程是分散安排在醫(yī)學院第1年至第3年的相關課程之間的，到第4年的時候，醫(yī)學生可以進行為期1個月的選修科室實習，其中包括放射學?？茖嵙?、普查課程或放射學研究課程。而研究中涉及的中國醫(yī)學生的學制為8年制，在醫(yī)學院第5年的時候會進行臨床放射學課程的學習。在完成所有課程學習后，將進入臨床實習輪轉。目前，每名學生的實習科室安排是相同的，實習科室中不包括放射科。實習對于放射學學習來說，類似于PBL及基于案例的學習(case based learning，CBL)的結合體。但對于中國醫(yī)學生而言，目前的實習對于放射科的學習幫助不大。

盡管在醫(yī)學教育中引入PBL后，傳統(tǒng)教學方法——授課的重要程度有所下降[12]，但是本研究顯示在教學方法排序中，授課仍然位于第1位。PBL的特點在于有助于醫(yī)學知識的掌握、臨床推理的培養(yǎng)[3]，但授課也有著不可替代的優(yōu)勢。先參與講課再接觸標準病人(standard patient，SP)醫(yī)學生與SP的互動表現(xiàn)優(yōu)于先接觸SP后參與講課的醫(yī)學生，并且兩組醫(yī)學生都認為授課優(yōu)于與SP互動[13]。此外，以老師為中心的、結構化的傳統(tǒng)課程更有助于醫(yī)學生準備NBME(the national board of medical examiners)I[14]。由此可見，傳統(tǒng)授課是記憶基本醫(yī)學知識的有效手段，對于臨床放射學學習及實踐都是必要的學習環(huán)節(jié)。

本研究顯示，中國醫(yī)學生對于PBL應用于臨床放射學課程反應良好。實習在中美醫(yī)學生中的重要程度差別較大，這一結果預示著臨床實踐與放射學課程相結合的新趨勢，并進一步探索其在臨床放射學課程中的應用。盡管新的教學方法(例如PBL)正在逐漸取代傳統(tǒng)教學方式的地位，但是授課作為一種基礎學習方法，在放射科學學習中仍具有一定價值。

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