余姍姍，吳茜，陳博，卜碧濤

31例兒童視神經(jīng)炎的臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸分析

余姍姍，吳茜，陳博，卜碧濤

目的：總結(jié)兒童視神經(jīng)炎（ON）的臨床特點(diǎn)和預(yù)后。方法：回顧性分析2007年1月至2013年1月我院確診為ON的患兒共31例（52眼）的臨床資料及隨訪結(jié)果，比較不同臨床特征對(duì)ON轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化（MS）或視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的影響。結(jié)果：10例（32.3%）病前1～3周有上呼吸道感染史，21例（67.7%）雙眼起病，初診視力下降至≤0.1共29眼（55.8%），13例（41.9%）出現(xiàn)視乳頭炎；治療后視力恢復(fù)至≥1.0者共21眼（40.4%）。平均隨訪時(shí)間為43.6月（12～84月），9例（29.0%）在隨訪期間轉(zhuǎn)化為MS或NMO，其中6例診斷為MS，3例診斷為NMO。2組復(fù)發(fā)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.015）。結(jié)論：兒童ON雙眼起病多見，視力下降嚴(yán)重，治療后恢復(fù)良好。

視神經(jīng)炎；多發(fā)性硬化；視神經(jīng)脊髓炎；臨床轉(zhuǎn)歸；兒童

視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）是一組較常見的以急、慢性視力障礙為特征的視神經(jīng)疾病。兒童ON與成人ON相比，病因、臨床特征及預(yù)后不完全相同。既往報(bào)道顯示，兒童ON進(jìn)展為多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）或視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）的風(fēng)險(xiǎn)較成年患者低。但最近研究發(fā)現(xiàn)兒童ON患者也有較高的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，而且由于其早期發(fā)病可在年輕時(shí)達(dá)到較高的致殘率。因此，早期診斷，適當(dāng)治療兒童ON患者，可延緩病程進(jìn)展、減少神經(jīng)功能損害。本研究回顧性分析ON患兒31例，旨在為ON患兒早期診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2013年1月我院初診符合ON、且有完整病歷的住院患兒31例（52眼），男13例，女18例；年齡3～16歲，平均（11.8±3.8）歲；急性起病17例，亞急性起病10例，慢性或隱匿起病4例；病程＜7 d 14例，7～14 d 7例，＞14 d 10例；首發(fā)雙眼受累21例，單眼受累10例；病前1～3周有上呼吸道感染史10例，病前2周有疫苗接種史1例；有明確眼痛10例，其中2例伴頭痛；單純伴頭痛2例；眼球活動(dòng)均正常；均無陽性家族史。

1.2 方法

所有患者均由眼科和神經(jīng)科醫(yī)生完成詳細(xì)的病史采集及眼科、神經(jīng)科常規(guī)檢查。ON患兒根據(jù)是否轉(zhuǎn)化為MS或NMO分為轉(zhuǎn)化組和未轉(zhuǎn)化組，比較2組患者的臨床特點(diǎn)。

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用目前國(guó)際上通用的ON診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性或亞急性視力下降，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛；②存在相對(duì)性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）陽性、神經(jīng)束性視野缺損、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）異常3項(xiàng)中至少1項(xiàng)；③除外壓迫性、缺血性、遺傳性、營(yíng)養(yǎng)代謝性、中毒性視神經(jīng)病變；④除外青光眼、視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正等眼科疾病、視路腫瘤以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。MS采用2010年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)，NMO采用2006年NMO修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 治療方法 患者入院后給予甲基強(qiáng)的松龍30 mg/kg或地塞米松10 mg靜滴3～5 d沖擊治療后，改為口服強(qiáng)的松1 mg/（kg·d），并逐漸減量停藥，治療l～2個(gè)月。同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及維生素等治療。

1.2.3 ON療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：視力、VEP、視野均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：視力、VEP、視野中至少一項(xiàng)改善；無效：視力、VEP、視野均無改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 ON療效分析

2.1.1 視力 治療前視力≤0.1共29眼（55.8%），其中無光感2眼，光感5眼，眼前手動(dòng)4眼，眼前指動(dòng)3眼；0.1～0.5共16眼（30.8%），0.5～1.0共4眼（7.7%），＞1.0共3眼（5.8%）。治療后隨訪視力：≤0.1共 7眼（13.5%），0.1～0.5共 8眼（15.4%），0.5～1.0共16眼（30.8%），＞1.0共21眼（40.4%）。

2.1.2 眼底 13例（19眼）視神經(jīng)乳頭炎患兒眼底可見不同程度的視盤充血水腫，邊緣模糊，生理凹陷消失，治療后10例（15眼）眼底恢復(fù)正常，2例（3眼）好轉(zhuǎn)，1例（1眼）無改善。16例（29眼）球后視神經(jīng)炎患兒眼底未見明顯異常，2例（3眼）慢性球后視神經(jīng)炎患兒視乳頭蒼白萎縮。2.1.3視野 25例（42眼）進(jìn)行視野檢查，其中視野全盲2眼，中心或旁中心暗點(diǎn)18眼，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大7眼，不同程度的象限缺損10眼，視野無改變者5眼。治療后19例（30眼）視野恢復(fù)正常，5例（7眼）好轉(zhuǎn)，3例（5眼）無明顯改變。

2.1.4 瞳孔 表現(xiàn)為瞳孔傳入障礙者共18例（32眼，61.5%），其中RAPD陽性瞳孔24眼（75.0%），弱視性瞳孔無力陽性5眼（15.6%），黑曚性瞳孔強(qiáng)直陽性3眼（9.4%）；無瞳孔改變者13例（20眼，38.5%）；經(jīng)治療后23眼瞳孔改變恢復(fù)正常，6眼好轉(zhuǎn)，3眼無變化。

2.1.5 VEP檢查 26例行雙眼VEP檢查，3例無明顯異常，余23例發(fā)病眼均顯示不同程度的潛伏期延長(zhǎng)和（或）波幅降低，其中6例單眼發(fā)病者對(duì)側(cè)未發(fā)病眼VEP檢查異常。治療后19例恢復(fù)正常，3例明顯改善，1例無變化。

2.1.6 影像學(xué)檢查 15例眼眶MRI檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)異常信號(hào)者8例，其中視神經(jīng)增粗3例，視交叉增粗1例，視束增粗1例。14例行頭部或脊髓CT/MRI檢查，腦白質(zhì)異常信號(hào)7例，脊髓異常信號(hào)3例，其中1例同時(shí)合并頭部和脊髓異常信號(hào)。

2.2 ON臨床轉(zhuǎn)歸及影響因素分析

2.2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 31例患兒隨訪時(shí)間為12～84月，平均隨訪時(shí)間為（43.6±22.7）月，其中9例隨訪過程診斷為MS或NMO。根據(jù)初診和隨診資料，3例初診頭部MRI出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)異常信號(hào)的患兒隨訪階段診斷為MS，其中1例初診伴有脊髓異常信號(hào)患者隨訪中脊髓異常信號(hào)消失；1例初診脊髓MRI出現(xiàn)異常信號(hào)的患兒隨訪階段出現(xiàn)MS特征性頭部MRI改變伴脊髓多發(fā)異常信號(hào)診斷為MS，2例初診頭部MRI正常患者隨診階段診斷為MS，3例初診脊髓MRI正?；颊唠S訪診斷診斷為NMO，見表1。

表1 9例進(jìn)展為MS和NMO患兒的臨床資料

2.2.2 臨床轉(zhuǎn)歸影響因素分析 ①轉(zhuǎn)化組9例（29.0%），男4例，女5例；年齡（12.2±3.5）歲；前驅(qū)感染2例；首發(fā)雙眼受累4例；伴眼痛2例；視乳頭水腫4例；初診MRI異常4例；單發(fā)1例，復(fù)發(fā)8例；②未轉(zhuǎn)化組22例（71.0%），男9例，女13例；年齡（11.7±3.9）歲；前驅(qū)感染8例；首發(fā)雙眼受累17例；伴眼痛8例；視乳頭水腫9例；初診MRI異常5例；單發(fā)14例，復(fù)發(fā)8例。2組復(fù)發(fā)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.015）。

3 討論

ON主要為特發(fā)性累及視神經(jīng)的急性或亞急性脫髓鞘性疾病，也可與多種原因相關(guān)（脫髓鞘性病變、自身免疫性疾病、感染性或炎癥性疾病和疫苗接種后免疫反應(yīng)）。在這些原因中，MS是脫髓鞘性O(shè)N最常見的原因，約20%的MS以O(shè)N為初始臨床表現(xiàn)[1]。ON的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是一些炎癥反應(yīng)引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)從激活的外周T細(xì)胞釋放并穿越血腦屏障導(dǎo)致髓鞘破壞、神經(jīng)元死亡和軸索變性。光學(xué)相干斷層成像顯示軸突和髓鞘在上述病理生理過程中受累。ON患者中永久性視力喪失和視力障礙是由于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的軸突喪失及與此相對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄和視神經(jīng)髓鞘缺失引起的傳導(dǎo)阻滯[2]。

ON患兒更易出現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)炎，伴隨視乳頭水腫和亞急性視力喪失，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為這些患者轉(zhuǎn)化為MS或NMO的風(fēng)險(xiǎn)較低，早期研究結(jié)果也支持這一結(jié)論：兒童ON患者患兒轉(zhuǎn)化為MS的比例10年是 13%，20年是 19%，40年是26%[3]，但新近研究發(fā)現(xiàn)，兒童ON患者患兒轉(zhuǎn)化為MS或NMO比例為17%～42%[4-7]。本組住院患兒初診視力損害較嚴(yán)重，但多數(shù)經(jīng)治療后短期預(yù)后較好，患兒轉(zhuǎn)化為MS或NMO的比例為29.0%，從首次ON起病到確診MS或NMO的時(shí)間最短為8月，最長(zhǎng)為3年。本研究結(jié)果與新近研究結(jié)果類似，提示ON患兒轉(zhuǎn)化為MS或NMO需引起重視。目前尚無前瞻性研究分析ON患兒轉(zhuǎn)歸為MS或NMO的影響因素。部分回顧性研究指出，初診頭顱MRI異常的患者較MRI正常患者更易轉(zhuǎn)化為MS[4,5,8]，此外，年長(zhǎng)患者、單側(cè)病變眼起病、復(fù)發(fā)型ON患者進(jìn)展為MS的風(fēng)險(xiǎn)升高[5-8]。本研究中單眼起病和伴頭部/脊髓MRI異常的ON患者轉(zhuǎn)化率較高，但2組患者間無顯著性差異。考慮由于入組患者初診及隨訪階段進(jìn)行頭部/脊髓MRI檢查的比例較低，因此難以完全反映患兒的真實(shí)臨床轉(zhuǎn)歸情況。ON可以是單相病程或復(fù)發(fā)疾病，尤其是隨后轉(zhuǎn)化為MS的患者可在同側(cè)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)。ONTT指出ON患者5年和10年的復(fù)發(fā)率分別是28%和35%[1,9]。5年隨訪發(fā)現(xiàn)，ON患者患側(cè)眼復(fù)發(fā)率為19%，對(duì)側(cè)眼為17%，任意眼為30%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性O(shè)N患者更易轉(zhuǎn)化為MS或NMO，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大多數(shù)ON患者出現(xiàn)自發(fā)性視功能恢復(fù)。靜脈注射甲強(qiáng)龍可加快恢復(fù)速度，而同時(shí)靜脈注射地塞米松可用作甲強(qiáng)龍的替代治療。有研究指出在有高危進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的ON患兒聯(lián)合使用免疫調(diào)節(jié)藥物和激素治療可降低其轉(zhuǎn)化為MS的頻率和嚴(yán)重程度[11]。目前ON患兒的治療多為個(gè)性化，尚需結(jié)合大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整其治療模式。如果頭部/脊髓MRI發(fā)現(xiàn)任何脫髓鞘病灶，患者需向神經(jīng)科醫(yī)生咨詢免疫調(diào)節(jié)藥物預(yù)防治療的必要性，并密切監(jiān)測(cè)以降低進(jìn)展為MS或NMO的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinical Characteristics and Outcome Analysis of 31 Cases of Children Optic Neuritis

Objective:To outline the clinical characteristics and prognosis of children optic neuritis(ON). Methods:Thirty-one children (52 eyes)who were diagnosed as ON at Tongji Hospital from January 2007 to January 2013 were retrospectively analyzed.The different clinical characteristics which could affect transformation of ON into multiple sclerosis(MS)or neuromyelitis optica(NMO)were compared.Results:An upper respiration tract infection 1～3 weeks prior to onset of ON was reported in 10 patients(32.3%).Bilateral involvement was presented in 21 patients(67.7%).29 eyes(55.8%)had visual acuity of 0.1 or less at onset and papillitis was evident in 13 patients(41.9%).Visual acuity better than 1.0 after treatment was reported up to 21 eyes(40.4%).Average follow-up time was 43.6 months(12～84 months)and nine patients(29.0%)had converted into MS(6 cases)or NMO(3 cases)in this observation.There was significant difference of the recurrence rate in 2 groups(=0.015).Conclusion:Optic neuritis in childhood is more likely to be bilateral with severe vision loss, but the visual prognosis is relatively good after treatment.

optic neuritis;multiple sclerosis;neuromyelitis optica;clinical outcomes;children

R741;R745.1

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.03.015

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢 430030

2014-03-27

卜碧濤bubitao@tjh.tjmu.edu. cn