吳 攀，賴 敏，王光紅，徐澤艷，廖海燕

WU Pan，LAI Min，WANG Guang-hong，XU Ze-yan，LIAO Hai-yan

(四川省郫縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 郫縣611730)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者最易出現(xiàn)的急性并發(fā)癥，第一次出血的致死率可達(dá)20% ～30%，再次出血的致死率可達(dá)50%以上，在基層醫(yī)院，沒有內(nèi)鏡下治療的情況，致死率更高。我科2010 年3 月至2011 年10 月對(duì)已明確肝硬化食管胃底靜脈曲張?jiān)?jīng)和/或近期破裂出血的患者進(jìn)行胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑治療(GVS)聯(lián)合食管曲張靜脈套扎治療(EVL)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年3 月至2011 年10 月肝硬化食管胃底靜脈曲張且曾經(jīng)和/或近期出血住院患者64 例，男38 例，女26 例，年齡24 ～72 歲［(56.2±4.6)歲］，其中酒精性肝硬化24 例，乙肝肝硬化32 例，丙肝肝硬化6 例，未明確病因肝硬化2例。入院后胃鏡證實(shí)有食管胃底靜脈曲張或伴出血，其中食管靜脈中度曲張者28 例，重度36 例，胃底靜脈曲張均為小(直徑＜5 mm)GOV1 型［1］，初次出血者14 例，2 次者28 例，3 次以上者22 例，64 例患者分為觀察組(GVS+EVL)和對(duì)照組(EVL)各32例，兩組患者在年齡、性別、病因、胃鏡下曲張靜脈分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 64 例患者入院后常規(guī)使用奧曲肽注射液(商品名:善寧)0.25 μg/h，24 小時(shí)持續(xù)泵入，泮托拉唑20 mg q12 h 靜脈推注3 ～5 天［2］，術(shù)前禁食8小時(shí)，取左側(cè)位，均在丙泊酚全麻下進(jìn)行操作，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度，使用Olympus-v70 胃鏡先做常規(guī)觀察，64 例患者復(fù)查結(jié)果食管胃底靜脈曲張程度均同前。觀察組先使用聚桂醇(陜西天宇制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H2008045)，以胃底賁門為中心，作同心圓胃底靜脈逐條硬化、多點(diǎn)靜脈內(nèi)注射，每次注射量2 ～6 ml，之后再行由食管賁門自下而上逐步套扎食管曲張靜脈(使用天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究公司生產(chǎn)的6 連發(fā)一次性套扎器)，對(duì)照組僅給予由食管賁門自下而上逐步套扎食管曲張靜脈治療，兩組食管曲張靜脈均套扎到基本消失為準(zhǔn)。術(shù)后常規(guī)給予奧曲肽注射液0.25 μg/h，24 小時(shí)持續(xù)泵入，泮托拉唑20 mg q12 h 靜脈推注1 ～2天。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)查胃鏡，按中華消化內(nèi)鏡分會(huì)2009 年制定標(biāo)準(zhǔn)判定食管曲張靜脈情況，輕度:曲張靜脈呈直線形，D0.3，無紅色征;中度:曲張靜脈呈直線形，D0.3，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，D1.0，無紅色征;重度:曲張靜脈呈直線形，D1.0，有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀或D1.5及以上，有或無紅色征［3］。采用顯效、有效、無效三個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估。顯效:食胃底曲張靜脈消失或曲張程度記錄下降2 個(gè)級(jí)別即由D1.0變?yōu)镈0，D1.5變?yōu)镈0.3;有效:曲張靜脈直徑縮小50 %以上或記錄級(jí)別下降1 個(gè)級(jí)別;無效:曲張靜脈曲張程度無改變或在隨訪期間再次出血，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 1 個(gè)月后觀察組與對(duì)照組食管曲張靜脈總有效率分別為94%、91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.217，P= 0.64)。3、6 個(gè)月后觀察組與對(duì)照組食管曲張靜脈總有效率分別為94%、72% 及84%、56%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分 別 為5.379 及6.63，P分 別 為0.017 及0.012)，詳見表1。

表1 食管靜脈曲張治療結(jié)果

2.2 兩組食管曲張靜脈情況 觀察組胃底靜脈曲張有明顯的改善，而對(duì)照組胃底靜脈曲張幾乎無改善，部分患者甚至加重，見表2。

表2 胃底靜脈曲張情況 (n)

2.3 兩組并發(fā)癥情況 觀察組早期有11 例患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，1 例出現(xiàn)低熱，對(duì)照組早期有9 例出現(xiàn)胸骨后疼痛，未出現(xiàn)發(fā)熱，兩組患者均未發(fā)生食管狹窄，近期內(nèi)均未發(fā)生再出血，對(duì)照組3 例患者分別在5 ～6 個(gè)月再次出現(xiàn)出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

內(nèi)鏡下對(duì)肝硬化門脈高壓所致食管合并胃底靜脈曲張出血的預(yù)防，在重度胃底靜脈曲張，目前常規(guī)的方式是胃底注射組織膠，食管曲張靜脈采用EVL或EVS，該方法是得到廣泛肯定的［4，5］，但組織膠較昂貴，患者接受相對(duì)困難，目前絕大多數(shù)基層醫(yī)院甚至部分三級(jí)醫(yī)院均未開展，對(duì)合并小GOV1 型胃底靜脈曲張，大部分采用僅作EVL 處理［1］，我院之前也采用同樣的方法，但從上述結(jié)果不難看出，該法僅對(duì)食管靜脈曲張?jiān)缙谟行?，遠(yuǎn)期效果欠佳，且對(duì)胃底靜脈曲張幾乎無效。研究表明，肝硬化患者食管靜脈曲張的發(fā)生率為90%，食管靜脈曲張同時(shí)合并胃底靜脈曲張的發(fā)生率為40%，因此BavenoⅢ共識(shí)推介有一次診斷為肝硬化的患者，均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡篩查［6］。鑒于肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的兇險(xiǎn)性，防止上消化道出血的發(fā)生是降低死亡率最有效和最重要的措施［7，8］。臨床工作中我們常常遇到的肝硬化患者不是單純食管靜脈曲張的情況，同時(shí)目前胃底曲張靜脈采用注射硬化劑治療的報(bào)道較少，故采用EVL 聯(lián)合GVS 的方法治療了32 例不同程度食管靜脈曲張合并小GOV1 型胃底靜脈曲張的患者，在3、6 個(gè)月后總有效率明顯優(yōu)于單獨(dú)采用EVL 的患者(P= 0.017 及0.012)，同時(shí)胃底靜脈曲張?jiān)? 次隨訪中也有明顯的改善，臨床療效滿意，且未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅早期有部分患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或低熱。此方法具有簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、患者容易接受、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層醫(yī)院開展。但是，對(duì)于非小GOV1 型胃底靜脈曲張的情況，此方法風(fēng)險(xiǎn)大，不宜使用，故對(duì)使用此法指征的把握應(yīng)準(zhǔn)確。此外，我們收集的例數(shù)尚少，且隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步觀察和積累經(jīng)驗(yàn)。

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