陳 偉，李 衛(wèi)，謝東武，饒 清，王 健

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽(yáng)621000)

老年胃癌患者不僅存在老齡引起的生理機(jī)能下降，而且疾病本身可引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂及器官功能不全，故圍術(shù)期鎮(zhèn)痛有其特殊性［1］。自2012 年1 月開始，我們將帕瑞昔布鈉應(yīng)用于老年胃癌根治術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2013 年10 月在我院擬行胃癌根治術(shù)的患者40 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡60 ～75 歲，體重≥50 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為多模式鎮(zhèn)痛組(M 組)和單純術(shù)后鎮(zhèn)痛組(P 組)各20 例。所有入選患者均無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)阿片類藥物成癮史，無(wú)相關(guān)藥物過敏史。兩組患者的性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間等一般情況組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 兩組患者均常規(guī)禁食8 小時(shí)，禁飲4 小時(shí)。在手術(shù)室等候區(qū)建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液5 ～10 ml/min。入室后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè)，面罩吸氧5L/min。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、丙泊酚0.5 ～2 mg/kg、舒芬太尼0.2 ～0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 ～0.3 mg/kg，肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管。插管成功后接麻醉機(jī)行控制通氣，呼吸頻率12 次/分，潮氣量6 ～10 ml/kg，維持呼吸末二氧化碳分壓(Pet-CO2)30 ～35 mmHg。麻醉維持:七氟烷1% ～3%吸入，丙泊酚3 ～6 mg/(kg·h)靜脈泵注，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程間斷靜脈注射舒芬太尼0.1 ～0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 ～0.2 mg/kg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 M 組患者手術(shù)切皮前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(以0.9%氯化鈉注射液溶解至2 ml)，12 h 后靜脈注射以同樣方式溶解的帕瑞昔布鈉40 mg;手術(shù)結(jié)束后同時(shí)行進(jìn)行PCA，配制為舒芬太尼150 μg+0.9%氯化鈉注射液150 ml，負(fù)荷劑量2 ml，持續(xù)輸注劑量2 ml/h，PCA 劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。P 組患者手術(shù)切皮前30 min 靜脈注射0.9% 氯化鈉注射液2 ml，12 h 后靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，手術(shù)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛(PCA)，其配制及參數(shù)設(shè)置均與M 組相同。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果:觀察兩組患者手術(shù)后2、4、8、12、24、48 h 在平靜、咳嗽及體動(dòng)時(shí)的疼痛水平，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行記錄，0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛。②PCA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量:觀察記錄兩組患者術(shù)后48 h PCA 總次數(shù)、有效按壓次數(shù)及舒芬太尼用量。③不良反應(yīng):觀察兩組患者發(fā)生頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組均數(shù)之間的比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 M 組在術(shù)后4、8、12、24 h 平靜時(shí)VAS 評(píng)分顯著低于P 組(P＜0.05)，術(shù)后4、8、12、24、48 h 咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分顯著低于P 組(P＜0.05)，術(shù)后8、12、24、48 h 體動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分顯著低于P 組(P＜0.05)，P 組術(shù)后8、12、24 h 咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分顯著高于2 h 咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)后各時(shí)刻不同狀態(tài)下的VAS 評(píng)分 (分)

2.2 兩組患者術(shù)后48 hPCA 總次數(shù)、有效按壓次數(shù)及舒芬太尼用量比較 M 組48 h 內(nèi)PCA 總次數(shù)及有效按壓次數(shù)均顯著低于P 組(P＜0.05)，48 h 內(nèi)舒芬太尼用量亦明顯少于P 組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后48 h PCA 總次數(shù)、有效按壓次數(shù)及舒芬太尼用量

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 M 組患者惡心及嘔吐的發(fā)生率明顯低于P 組患者(P＜0.05)，其他不良反應(yīng)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 (n)

3 討論

老年胃癌根治術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的危害較其他年齡段的患者更為突出，包括疼痛引起心肌耗氧量增加至心功能不全、限制呼吸運(yùn)動(dòng)致肺部感染發(fā)生率增加及深靜脈血栓形成機(jī)會(huì)增加等。術(shù)后疼痛所致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生除與老年器官機(jī)能下降有關(guān)，尚與胃癌所致長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良引起的器官功能低下有關(guān)。因此，老年胃癌根治術(shù)患者應(yīng)及時(shí)接受術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效降低以上這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者手術(shù)康復(fù)。但常規(guī)阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)老年患者有諸多不利因素，包括更容易出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留及痛覺過敏等［2］，即使采用最小有效劑量亦不能完全避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

針對(duì)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的困窘，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛也許能提供更安全的鎮(zhèn)痛方法。多模式鎮(zhèn)痛包含多種鎮(zhèn)痛方式組合及多種藥物聯(lián)合使用，可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的副作用，最大限度降低臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生［3］。而且多模式鎮(zhèn)痛可以加快患者手術(shù)后恢復(fù)，有效縮短住院時(shí)間［4］。多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢(shì)，對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者可考慮實(shí)施圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛。本研究中采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合舒芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛比單純采用舒芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果，能顯著減少舒芬太尼的用量，不良反應(yīng)發(fā)生率亦較低。

帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2 抑制劑，應(yīng)用于老年胃癌根治術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛有其突出優(yōu)勢(shì)，這與該藥物的藥理作用密切相關(guān)。帕瑞昔布鈉不僅通過作用于COX-2 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;而且可以減少中樞前列腺素(prostagladins，PGs)水平，降低中樞疼痛敏化的發(fā)生;同時(shí)減少受損組織局部PGs 的合成，防止外周疼痛敏化，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)［5］。帕瑞昔布鈉在產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，其相關(guān)不良反應(yīng)更低，陳江山等報(bào)道帕瑞昔布鈉用于經(jīng)前路頸椎手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)其嗜睡、頭暈及惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯低于其他鎮(zhèn)痛藥物［6］。另一方面，帕瑞昔布鈉可有效抑制外周炎癥反應(yīng)，而外周炎癥反應(yīng)在術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生機(jī)制中扮演了重要角色［7］。帕瑞昔布鈉尚可有效減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物引起的呼吸抑制發(fā)生率［8］。帕瑞昔布鈉成為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中較為理想的非甾體抗炎藥物選擇。

通過我們的研究，我們認(rèn)為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可有效提高老年胃癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物的使用劑量，減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

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