李 佳，歐冊華

(1.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都610041;2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州646000)

梗阻性黃疸主要是由肝內(nèi)、外膽管阻塞導(dǎo)致膽汁排泄障礙造成的［1，2］。這類患者在圍術(shù)期里常表現(xiàn)為對麻醉藥敏感性增加，對血管活性藥物反應(yīng)性降低，且拔管期間血流動力學(xué)波動大。右美托咪定是一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用［3］，能夠減少術(shù)中麻醉藥物的用量，使術(shù)中血流動力學(xué)易于控制［4，5］，有效地抑制氣管內(nèi)全麻蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)［6］。本研究探討黃疸患者使用右美托咪定對其麻醉蘇醒質(zhì)量以及血流動力學(xué)和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年10 月至2013 年9 月成都市第一人民醫(yī)院和瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科擇期因膽道狹窄和膽管結(jié)石引起的膽汁郁積性黃疸(總膽紅素＞100 μmol/L)行梗阻性黃疸膽道探查術(shù)的患者40 例，年齡20 ～70 歲，男17 例，女23 例，體重指數(shù)18 ～25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I ～III 級。所有患者術(shù)前腎功能(BUN、Cr)正常;既往無異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史。采用雙盲研究隨機分為右美托嘧啶組(D 組)和對照組(C 組)各20 例，兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8 小時、禁飲4小時。入室后開放靜脈通路，術(shù)前用藥阿托品0.005 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。使用spacelabs多功能生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼末二氧化碳(PETCO2)，患者入手術(shù)室連接肌松監(jiān)測儀監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能。D 組患者泵入右美托嘧啶

表1 兩組患者基線資料

0.5 μg/kg 的負荷劑量，泵定時間15 min，手術(shù)過程中以0.5 μg/(kg·h)速率靜脈泵注進行維持至手術(shù)縫皮前10 min 結(jié)束。C 組患者泵注等量的生理鹽水(所用右美托嘧啶或生理鹽水均由復(fù)蘇室工作人員根據(jù)術(shù)前一天麻醉醫(yī)生提供的患者體重配置，隨機發(fā)放給當天的麻醉醫(yī)生)。泵完右美托嘧啶負荷量或等量生理鹽水后開始麻醉誘導(dǎo)。兩組患者誘導(dǎo)均使用異丙酚1 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，咪達唑侖0.04 mg/kg，順式阿曲庫銨1.5 mg/kg 誘導(dǎo)，插管后連接麻醉機行機械通氣:流量2 L/min，Vt 6 ～8 ml/kg，RR 8 ～12 次/分鐘，PETCO2維持在35 ～45 mmHg。術(shù)中靜脈泵注異丙酚和瑞芬太尼，吸入七氟醚維持麻醉維持呼出氣0.7 MAC，順式阿曲庫銨由閉環(huán)肌松檢測儀根據(jù)T1 模式自動給藥(當T1 恢復(fù)到5%時加藥0.075 mg/kg)。麻醉誘導(dǎo)入睡后，統(tǒng)一設(shè)定閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(廣西威利方舟科技有限公司)給藥參數(shù)(注射參數(shù)設(shè)置藥物、藥物劑量、溶劑體積、體重、誘導(dǎo)量5 種參數(shù)，閉環(huán)控制參數(shù)設(shè)置增藥條件TOF、增藥速度、維持速度、刺激電流、脈沖寬度、肌松監(jiān)測6 種參數(shù))，用四個成串刺激(train-of-four，TOF)(頻率2 Hz，間隔20 s)，通過尺神經(jīng)，用拇內(nèi)收肌收束判斷肌松效應(yīng)，以肌松計數(shù)及TOF 值作為肌松效應(yīng)指標。術(shù)中保持室溫在22 ～25 ℃，監(jiān)測部位(鼻咽部)溫度不低于35 ℃。當T1≥90%時結(jié)束肌松監(jiān)測，呼吸恢復(fù)滿意后拔管。

1.3 觀察指標 記錄兩組肌松藥總量，監(jiān)測患者停藥后麻醉蘇醒時間(呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間)以及拔管時(S1)、拔管后5 min(S2)、拔管后10 min(S3)和拔管后15 min(S4)的血壓(MAP)的變化幅度，并記錄術(shù)中給予阿托品的量及術(shù)后煩躁發(fā)生率，同時記錄術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。手術(shù)中于麻醉誘導(dǎo)前未給予右美托嘧啶或生理鹽水時(M1)、插管后5 min(M2)、切皮后10 min(M3)、拔管后10 min(M4)各時點經(jīng)未輸液側(cè)肘靜脈分別抽取5 ml 靜脈血，送檢驗科監(jiān)測去甲腎上腺素的血漿濃度。定向力恢復(fù)時間為:從停止泵入麻醉藥物到患者能正確回答簡單提問，如姓名、年齡、日期、生日等。手術(shù)停止泵注右美托嘧啶時記錄右美托嘧啶所用總量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后蘇醒指標比較 兩組呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間、肌松藥所用總量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒指標比較

2.2 兩組患者拔管期間血壓變化 D 組患者蘇醒過程中血壓變化幅度明顯小于C 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管期間血壓變化 (mmHg)

2.3 圍術(shù)期靜脈血兒茶酚胺變化 C 組M3 和M4時的去甲腎上腺素水平較M1 時增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);D 組以上指標相應(yīng)時點與M1相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期去甲腎上腺素濃度比較 (μg/ml)

2.4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 (n)

3 討論

梗阻性黃疸患者由于膽道梗阻后腸道內(nèi)膽鹽缺乏造成腸道的內(nèi)毒素可作用于炎性細胞和內(nèi)皮細胞，刺激細胞釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-18 和TNFα 等，引起一系列全身炎癥反應(yīng)，在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS 和臟器功能受損［7，8］，給患者的診療及愈后帶來了巨大的風(fēng)險。1986 年Green 等［9］首次提出了“黃疸心”(jaundiced heart)的概念，認為阻塞性黃疸患者較非阻塞性黃疸存在心率減慢、左心收縮功能下降、外周循環(huán)阻力降低的現(xiàn)象。也有人通過調(diào)查指出梗阻性黃疸的圍手術(shù)期急性腎功能衰竭(acute renal failure)發(fā)生率約為9%，病死率卻高達68%［10］。

麻醉蘇醒拔管期同誘導(dǎo)插管期一樣，都是臨床麻醉的關(guān)鍵時期，必須同時兼顧拔管和蘇醒，在不影響呼吸和拔管的情況下，不會延遲患者的蘇醒以及增加蘇醒期的不良反應(yīng)，因此合理地選擇用藥至關(guān)重要。右美托咪定作為一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，是目前全麻良好的輔助用藥，可減少靜脈(異丙酚、嗎啡)和吸入(七氟烷、異氟烷)麻醉藥的用量，對抗某些靜脈藥物(依托咪酯)引起的肌肉痙攣，減輕阿片類藥物(嗎啡)帶來的肌肉強直，減輕氣管插管及氣管拔管時的應(yīng)激反應(yīng)，減輕全麻恢復(fù)期的不良反應(yīng)(寒戰(zhàn)、譫妄、躁動、惡心嘔吐)等;還可以減弱手術(shù)過程中的內(nèi)臟痛［11，12］，同時右美托咪定降低促炎性細胞因子釋放的作用也利于器官的保護［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，右美托嘧啶用于黃疸患者在不影響蘇醒時間的同時，降低了拔管期間血流動力學(xué)的波動和不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能是與右美托嘧啶降低了患者血中兒茶酚胺濃度有關(guān)［14］;另一方面，可能因為阻塞性黃疸患者較非阻塞性黃疸存在心率減慢的原因，在使用了右美托嘧啶后，很大一部分患者心率進一步減慢，為術(shù)后使用新斯的明帶來風(fēng)險。所以我們建議廣大麻醉工作者，在以后的黃疸患者麻醉工作中可以安全使用右美托嘧啶來降低患者拔管期風(fēng)險，但應(yīng)謹慎使用新斯的明。

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