莫利群，張瑩瑩，趙曉蓉

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州646000)

七氟醚由于其血/氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)蘇醒快、無(wú)刺激性氣味、麻醉深度可控性好［1］，成為目前小兒標(biāo)準(zhǔn)的舒適、快速麻醉誘導(dǎo)劑。超短效阿片受體激動(dòng)劑瑞芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短、消除快的特點(diǎn)，與七氟醚聯(lián)合應(yīng)用適用于小兒短小手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。本研究旨在探討復(fù)合七氟醚吸入用于小兒無(wú)肌松氣管插管時(shí)瑞芬太尼的半數(shù)有效血漿靶濃度(Cp50)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇行擇期全麻手術(shù)患兒26 例，男14 例，女12 例，年齡3 ～6 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重波動(dòng)不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，術(shù)前評(píng)估無(wú)困難氣道和氣道高反應(yīng)性。

1.2 研究方法 術(shù)前禁食6 h，禁水3 h，麻醉前30 min 肌肉注射阿托品0.015 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg?；純喝胧中g(shù)室后使用多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。面罩吸入8%七氟醚和100%氧氣，氧流量3L/min。監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和七氟醚呼氣末濃度?；純阂庾R(shí)消失后調(diào)整七氟醚吸入濃度，維持七氟醚呼氣末濃度為2.7%。穩(wěn)定3 min 后開(kāi)始靜脈靶控輸注(TCI)瑞芬太尼(濃度10 μg/ml)，采用Minto 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)模型。誘導(dǎo)過(guò)程中輔助通氣，維持SpO299% ～100%、PETCO225 ～35 mmHg，待效應(yīng)室靶濃度與血漿靶濃度相同時(shí)，由同一高年資主治醫(yī)師進(jìn)行氣管插管。

采用Dixon 序貫法進(jìn)行試驗(yàn)［2］。瑞芬太尼起始靶控血漿濃度為4.0 ng/ml，下一例患兒所需瑞芬太尼的血漿靶濃度由上一例患兒的插管情況決定:如果上一例插管成功，下一例則降低一個(gè)濃度梯度，如果上一例插管失敗，則增加一個(gè)濃度梯度(相鄰濃度梯度為0.5 ng/ml)。研究觀察至第六個(gè)氣管插管成功～失敗的交叉點(diǎn)。采用Viby-Mogense 評(píng)分法［3］評(píng)價(jià)氣管插管條件，插管成功定義為插管條件滿意或良好，插管失敗定義為插管條件欠佳。若氣管插管失敗，靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，待肌肉松弛后再行氣管插管。

記錄患兒入室時(shí)(T0)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后2 min(T3)的HR、MAP、SpO2。觀察心動(dòng)過(guò)緩(HR ＜80 次/分)、低血壓(SBP ＜70 mmHg)的發(fā)生情況，并給予對(duì)癥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用藥前后生命體征參數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。序貫資料采用Probit 檢驗(yàn)，計(jì)算瑞芬太尼的Cp50 及95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

26 例患兒中13 例一次插管成功。另外13 例插管失敗的患兒中，9 例出現(xiàn)嗆咳，3 例聲門(mén)緊閉。與T0相比，T1時(shí)HR、MAP 明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，T2、T3時(shí)HR、MAP 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。1 例患兒麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，靜注阿托品0.1 mg 后糾正。所有患兒均未見(jiàn)胸壁肌僵反應(yīng)。應(yīng)用Probit 法計(jì)算瑞芬太尼的Cp50 為4.10 ng/ml，其95%CI 為3.60 ～4.59 ng/ml，見(jiàn)圖1。

表1 誘導(dǎo)插管中HR、MAP 變化

圖1 序貫法測(cè)瑞芬太尼的Cp50 結(jié)果

3 討論

近年來(lái)肌松藥不良反應(yīng)報(bào)道增多［4，5］，日間短小手術(shù)的大量開(kāi)展，以及無(wú)需使用肌松藥的手術(shù)使無(wú)肌松氣管插管技術(shù)為更多人接受。七氟醚是新型吸入麻醉劑，與其它吸入性麻醉藥相比，有麻醉誘導(dǎo)快、易為患者接受的優(yōu)點(diǎn)，故提倡用于吸入麻醉誘導(dǎo)，尤其適用于小兒麻醉誘導(dǎo)。但單獨(dú)使用七氟醚誘導(dǎo)，患兒氣管插管后易出現(xiàn)嗆咳和血壓、心率的明顯升高，建議伍用其它麻醉藥［6］。研究表明，復(fù)合一定劑量阿片類(lèi)藥物可降低氣管插管時(shí)所需七氟醚濃度，且可有效抑制氣管插管反應(yīng)［7］。新型阿片受體激動(dòng)劑瑞芬太尼主要由血液和組織中的非特異性酯酶水解，消除半衰期短，持續(xù)輸注無(wú)蓄積［8］，成為平衡麻醉中與吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物之首選，用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)能有效抑制插管血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。因此我們將七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合用于小兒無(wú)肌松氣管插管。

為減輕患兒入手術(shù)室后緊張、恐懼，獲得患兒對(duì)面罩麻醉誘導(dǎo)的配合，同時(shí)預(yù)防靜脈輸注瑞芬太尼引起心動(dòng)過(guò)緩，本研究所有患兒術(shù)前用藥肌肉注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.015 mg/kg。兒童七氟醚半數(shù)氣管插管肺泡濃度為2.7%，故本研究中將七氟醚呼氣末濃度維持在2.7%。研究顯示吸入麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸入濃度越高，麻醉誘導(dǎo)越快且更容易預(yù)測(cè)麻醉深度。本研究中8%七氟醚高濃度快速誘導(dǎo)，在吸入麻醉前呼吸回路內(nèi)預(yù)沖8% 七氟醚和100%氧氣，患兒意識(shí)在短時(shí)間內(nèi)消失且呼氣末濃度能快速達(dá)到2.7%。

瑞芬太尼在抑制傷害性刺激的同時(shí)，對(duì)心血管的抑制作用存在劑量相關(guān)性。為了避免效應(yīng)室靶控輸注時(shí)對(duì)循環(huán)的顯著影響，臨床上多采用給藥速度較緩慢的血漿靶控輸注。因此，Cp50 常作為使半數(shù)受試人群抑制傷害性刺激的有效血漿濃度，評(píng)價(jià)不同藥物的強(qiáng)度或比較特定藥物在不同人群中所需劑量。Minto 藥代動(dòng)力學(xué)模型可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)瑞芬太尼在血漿或效應(yīng)室的濃度，本研究中待效應(yīng)室濃度與血漿濃度達(dá)到平衡時(shí)再行氣管插管，以達(dá)到瑞芬太尼的最大效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合2.7%七氟醚吸入用于小兒無(wú)肌松氣管插管時(shí)瑞芬太尼的Cp50 為4.10 ng/ml，其95%CI 為3.60 ～ 4.59 ng/ml。嚴(yán)海雅等［9］報(bào)道七氟醚1MAC 麻醉下瑞芬太尼抑制小兒氣管插管心血管反應(yīng)的Cp50 為3.6 μg/L，比本研究中瑞芬太尼Cp50 低，其原因可能是抑制氣管插管氣道反應(yīng)所需瑞芬太尼用量大于抑制心血管反應(yīng)所需［10］。本研究中插管失敗患兒與插管成功相比，主要體現(xiàn)在嗆咳和聲門(mén)關(guān)閉上。增加瑞芬太尼劑量可以改善插管條件，減少嗆咳發(fā)生率，但循環(huán)不良反應(yīng)亦增加。阿片類(lèi)藥物可導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直，聲帶關(guān)閉或聲門(mén)上軟組織梗阻。盡管復(fù)合應(yīng)用了七氟醚和咪達(dá)唑侖，本研究中仍有4 例患兒出現(xiàn)聲門(mén)關(guān)閉，需使用肌松藥后才能插管。

本研究中插管前HR、MAP 與入室時(shí)相比均有不同程度的下降，表明瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用。插管后1、2 min HR、MAP與入室時(shí)相比升高，其原因可能是插管條件欠佳患兒對(duì)插管刺激的心血管反應(yīng)增大。

綜上所述，復(fù)合2.7%七氟醚吸入用于小兒無(wú)肌松氣管插管時(shí)瑞芬太尼的Cp50 為4.10 ng/ml，其95%CI 為3.60 ～4.59 ng/ml。

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