◆曾程慧 陳才壽 張 敏

責(zé)任編輯:吳小紅

在當(dāng)前競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，在為患者提供適宜醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)成本最小化［1］。因此，客觀、公正地評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合效益，為管理者提供決策依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。收集和整理8 所地市級(jí)醫(yī)院2010年的統(tǒng)計(jì)資料，選取其中10 項(xiàng)具有代表性的指標(biāo)，利用秩和比法對(duì)醫(yī)院的工作量、工作效率和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析，以了解各醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。

1 資料來源

通過湖北省醫(yī)療服務(wù)信息公示網(wǎng)絡(luò)工作群，分別獲得宜昌市、荊州市、襄樊市、十堰市、孝感市、荊門市6 個(gè)地級(jí)市8 家三級(jí)甲等醫(yī)院上報(bào)的統(tǒng)計(jì)資料。

選取3 大類指標(biāo):工作量、工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，見表1。

表1 2010年各醫(yī)院工作量、工作效益、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)

2 方法

運(yùn)用秩和比法對(duì)上述綜合效益指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有數(shù)據(jù)錄入Excle進(jìn)行基本運(yùn)算，相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

采用秩和比法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)具體步驟［2］:(1)編秩次和計(jì)算秩和比;(2)確定RSR 的分布;(3)計(jì)算回歸方程;(4)分檔與排序。RSR值是反映被評(píng)價(jià)對(duì)象的相對(duì)優(yōu)劣程度的指標(biāo)。RSR 值越大，說明被評(píng)價(jià)對(duì)象的綜合水平越高。

2.1 編秩次和計(jì)算秩和比(RSR 值)

編出每個(gè)指標(biāo)的秩，其中高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩，低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩，同一指標(biāo)數(shù)值相同者編平均秩。其中平均住院日、次均門診醫(yī)療費(fèi)(元)、平均醫(yī)療費(fèi)(元)、藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為低優(yōu)指標(biāo)，其它為高優(yōu)指標(biāo)。

依據(jù)RSR 計(jì)算公式:RSR=∑R/(m×n)，計(jì)算RSR 值。公式中m 為考核指標(biāo)數(shù)，即m=10;n 為分組數(shù)，即參與評(píng)比的醫(yī)院總數(shù)，即n=8。最后按RSR 由小到大做出排序，見表2。

表2 2010年工作量、工作效益、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)秩次

表3 RSR 值的分布

2.2 確定RSR 的分布

根據(jù)RSR 值大小，由小到大確定分布后，計(jì)算向下累計(jì)頻率，并以此查《百分?jǐn)?shù)與概率單位對(duì)照表》，求其所對(duì)應(yīng)的概率單位Y 值，見表3。

2.3 計(jì)算回歸方程

以累計(jì)頻率所對(duì)應(yīng)的概率單位值Y 為自變量，以RSR 值為應(yīng)變量，計(jì)算回歸方程:RSR=-0.251+0.155Y，r=0.924，因變量RSR與自變量Y 存在線性關(guān)系。方差分析F=35.123，P＜0.01，線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 RSR 排序與分檔

根據(jù)各醫(yī)院RSR 值分布，采用最佳分檔原則分為3 檔，見表4。

3 結(jié)果

由于RSR 得分越高醫(yī)院綜合效益越好，對(duì)8 家醫(yī)院進(jìn)行綜合分析，其結(jié)果是D、A、H 的綜合效益為優(yōu)等，B、F、E、C 綜合效益為良，較差醫(yī)院是G。以H 醫(yī)院為例，該院病床周轉(zhuǎn)快，住院時(shí)間短，床位利用較充分，醫(yī)療費(fèi)用低，藥費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例少，故綜合效益評(píng)價(jià)位居第三。G 醫(yī)院由于住院病人少，手術(shù)量少，病床使用率嚴(yán)重不足，周轉(zhuǎn)慢，平均住院天數(shù)長，人均住院費(fèi)用高、藥占比高，業(yè)務(wù)收入低，故綜合效益評(píng)價(jià)得分最低。當(dāng)然，這只是挑選的10 個(gè)指標(biāo)從理論上得出的結(jié)論，不能盲目判定醫(yī)院優(yōu)劣，如果我們對(duì)每一個(gè)指標(biāo)深入分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)如下問題:

(1)由于各醫(yī)院數(shù)據(jù)收集方式不同，有些數(shù)字并不具備可比性。如，有些醫(yī)院門診量是以處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的，而有些是以人次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(2)無法對(duì)比各醫(yī)院收治的病人質(zhì)量。如甲醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)高，但受辦院規(guī)模限制，出院病人中危重病人居多，這極可能導(dǎo)致該院的平均醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)上升，而使其綜合得分較低。乙醫(yī)院同樣的辦院規(guī)模，但醫(yī)療技術(shù)水平一般，收治病人以常見病為主，甚至為完成出院病人目標(biāo)將可在門診治療的病人收治入院。故該院就會(huì)產(chǎn)生很多低于1 000 元、住院天數(shù)為1 天的病人。但這可以降低平均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)，從而得出較高的RSR 值。

(3)各醫(yī)院手術(shù)病人納入標(biāo)準(zhǔn)不同。有的醫(yī)院可能將一些常規(guī)檢查也計(jì)入到手術(shù)量。如宮腔鏡檢查術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、終止妊娠刮宮術(shù)、石膏固定、拆線等都算做手術(shù)人次，有的醫(yī)院僅以進(jìn)入手術(shù)室人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(4)各醫(yī)院上報(bào)的床位數(shù)是核編床位數(shù)而不是實(shí)際床位數(shù)。這影響病床周轉(zhuǎn)、使用率兩個(gè)重要高優(yōu)指標(biāo)計(jì)算結(jié)果。因?yàn)榧哟草^多的醫(yī)院，該指標(biāo)得分較高，綜合得分也就較高。但床位周轉(zhuǎn)和使用率兩個(gè)指標(biāo)并不是越高越好。有文獻(xiàn)表明，病床使用率適宜范圍在85%～93%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17 次/年［3］。

運(yùn)用秩和比法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，雖然簡單直觀，但準(zhǔn)確性及其指導(dǎo)意義還應(yīng)該辯證看待。針對(duì)以上問題，我們以H 醫(yī)院為例，如果將該院出院病人總費(fèi)用低于100 元的330 人次剔除，床位數(shù)以1 000 張進(jìn)行計(jì)算，其它指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)更改重新計(jì)算RSR 值，H 醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)結(jié)果則由“優(yōu)”下降為“良”。這提示我們?cè)诒ＷC數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的同時(shí)，還應(yīng)該深入分析同一指標(biāo)在不同醫(yī)院之間的差異，使綜合評(píng)價(jià)得出的結(jié)果更符合客觀實(shí)際，這樣才有借鑒價(jià)值。

4 討論

醫(yī)院提高綜合效益水平，必須努力提高醫(yī)院的綜合技術(shù)水平，在醫(yī)治常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)展重點(diǎn)?？坪吞厣珜？疲挥嗅t(yī)療質(zhì)量上去了，醫(yī)院的各項(xiàng)工作才能上去。據(jù)此提出以下建議:

(1)強(qiáng)化醫(yī)院信息化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)門診、住院數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)生成。醫(yī)院只有實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化的管理才能最大限度提高工作效率，而工作效率的提高可帶動(dòng)工作量的增加［4］。如以信息化為基礎(chǔ)，加強(qiáng)門診管理，優(yōu)化服務(wù)流程，完善網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)功能，提高工作效率，提高門診量。

(2)綜合分析醫(yī)療質(zhì)量水平。對(duì)醫(yī)院運(yùn)營情況進(jìn)行分析時(shí)，不僅要考核出院病人量，還應(yīng)該結(jié)合收治的急危重病人率以及收治的疾病譜來分析病人質(zhì)量。醫(yī)院只有工作量及工作質(zhì)量都上去了才能提高綜合經(jīng)濟(jì)效益。門診和住院工作量及人均費(fèi)用的增加是醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長的主要原因［5］。醫(yī)院應(yīng)立足實(shí)際，加強(qiáng)重點(diǎn)科室建設(shè)，積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，擴(kuò)大疾病收治范圍，提高學(xué)科影響力。同時(shí)將常見病、多發(fā)病的診療技術(shù)做精做專，只有這樣才能將醫(yī)院的“量”與“質(zhì)”提上去。

(3)手術(shù)分級(jí)管理。醫(yī)院手術(shù)應(yīng)該進(jìn)行分級(jí)管理。進(jìn)行手術(shù)量統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，應(yīng)該將操作檢查類的小手術(shù)排除在外。在計(jì)算涉及床位數(shù)的工作效率指標(biāo)時(shí)，可將實(shí)際床位數(shù)代替編制床位數(shù)。

以信息平臺(tái)建設(shè)為依托，擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施范圍，建立臨床科室與醫(yī)技科室有效溝通機(jī)制，加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。加強(qiáng)經(jīng)營意識(shí)和成本意識(shí)，尋求降耗增效之路。規(guī)范科室管理，明確醫(yī)院與科室之間的責(zé)、權(quán)、利，使管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化［6］。同時(shí)完善科室物資管理制度，培養(yǎng)職工節(jié)約意識(shí)，多途徑、多方法控制醫(yī)療成本。加強(qiáng)與醫(yī)保、新農(nóng)合等管理機(jī)構(gòu)的溝通與聯(lián)系，積極鼓勵(lì)職工學(xué)習(xí)各類新政策。

最后，醫(yī)院在關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益提高的同時(shí)，也應(yīng)注重提高醫(yī)院的社會(huì)效益，在減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，又要治好患者的病。未來醫(yī)院發(fā)展的方向應(yīng)該是在確保治療效果相同的情況下，努力降低醫(yī)療費(fèi)用，爭(zhēng)取讓每一位病人享受到價(jià)廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)。

［1］胡靖琛，胡穎森.利用秩和比法綜合評(píng)價(jià)2008年13 家部省屬醫(yī)院綜合效益［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27(1):55-56.

［2］孫振球主編.醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)方法及其應(yīng)用［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2006:36-48.

［3］申文魁，張 萍.實(shí)際占用總床日數(shù)和出院病人數(shù)在績效工資核算中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2003，10(9):1050-1051.

［4］周漢新，王新民，賀務(wù)實(shí).縮短平均住院日對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與效益的影響［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(2):11-13.

［5］曾程慧，陳才壽，張 敏.影響醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的動(dòng)態(tài)因素分析［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2012，19(5):389-391.

［6］楊天桂，曾智，程永忠.華西醫(yī)院管理模式探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(1):13-17.