◆彭 玲 王昌明 楊新艷 莫雙姣

責任編輯:姚 濤

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)［2012］11 號)提出，在加快健全全民醫(yī)保體系過程中，應充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用，將重點由擴大范圍轉向提升質量［1］。醫(yī)保基金利用的社會效用是衡量醫(yī)保質量的主要指標［2］。通過支付制度改革，來規(guī)范、監(jiān)督、制約診療行為，強化醫(yī)療機構內部管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩翘岣哚t(yī)保質量的主要途徑之一［3］。在支付制度改革過程中，按質量結果支付是發(fā)展趨勢，而建立全國性的全病種臨床診療規(guī)范，并依此確定付費標準則是有效途徑［4］。因此，對醫(yī)院而言，必須通過強化內部管理、規(guī)范診療行為、控制費用過快增長等途徑，為廣大參?；颊咛峁┬詢r比較高的醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)保質量。

1 建立醫(yī)保質量管理體系的重要性

質量與安全管理組織體系是醫(yī)院質量管理的基礎，其先進性、完整性和適宜性決定著醫(yī)院質量與安全管理的效能［5］。在醫(yī)保管理過程中，醫(yī)院需要采用適宜的醫(yī)保質量管理組織體系，將費用控制與合理治療有機結合起來，以費用補償為“基”，以疾病合理治療為“本”，以診療規(guī)范、臨床路徑、支付方式和支付標準為框架，對診療行為進行規(guī)范和引導，不斷提高醫(yī)保質量。但是，在醫(yī)保質量管理組織體系設計上，醫(yī)院一直在沿用傳統(tǒng)職能型金字塔式組織結構。即醫(yī)保質量歸口醫(yī)?？乒芾恚芾砺毮軇t分散在醫(yī)?？?、醫(yī)務部、感染管理科、護理部、藥學部、門診部、信息科、財務科等多個部門。這一設計存在缺乏系統(tǒng)質量策劃、質量控制活動多頭管理等缺陷［6］，導致醫(yī)保科陷于越位和缺位的尷尬境地。國內外實踐經驗表明，合理的質量管理組織體系以及完善的運行機制，可有效彌補傳統(tǒng)職能型金字塔式組織結構的缺陷，從而有效推動醫(yī)院開展質量管理活動［7］。桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院在借鑒他人經驗的基礎上，逐步建立健全了醫(yī)保質量管理體系，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質量與安全管理體系，在規(guī)范醫(yī)保管理和提升醫(yī)保質量方面取得了較好成效。

2 主要做法

2.1 健全三級醫(yī)保質量管理組織體系

在已有的質量管理組織基礎上，醫(yī)院建立了三級醫(yī)保質量管理組織。在決策層，成立了醫(yī)保新農合質量管理委員會，負責對醫(yī)保質量管理的工作方案、工作計劃、考核標準等進行決策。在管理層，醫(yī)?？谱鳛檗k事機構，負責指導、監(jiān)督、檢查、評價臨床科室醫(yī)保質量管理工作，并落實持續(xù)改進方案。在執(zhí)行層，成立臨床科室醫(yī)保質量管理小組，負責督促本科室人員完成醫(yī)保質量管理目標。

2.2 建立醫(yī)保指標考核體系

為了確保各項醫(yī)保質量管理工作順利開展，醫(yī)院制定了《醫(yī)?？瀑|量管理考核標準》和《臨床科室醫(yī)保工作質量月考核標準》，分別作為評價醫(yī)?？坪团R床科室醫(yī)保質量管理工作的依據。每月由質量管理部和醫(yī)?？品謩e對醫(yī)保科和各臨床科室進行考核，考評結果納入全院質量與安全評價體系。針對發(fā)現(xiàn)的問題，通過《后勤、行政職能部門質量與安全檢查反饋表》和《臨床科室醫(yī)保工作質量月考核反饋表》進行反饋，并提出改進措施，追蹤改進效果。

2.3 完善醫(yī)保溝通與協(xié)調機制

2.3.1 與醫(yī)保經辦機構建立良性互動關系 醫(yī)院在與醫(yī)保經辦機構互動過程中，首先，轉變觀念，認識到完善醫(yī)保質量管理體系、持續(xù)改進醫(yī)保質量，應成為醫(yī)院順應醫(yī)療保障體制改革的戰(zhàn)略選擇;其次，通過完善管理制度，逐步規(guī)范醫(yī)保管理，贏得醫(yī)保經辦機構的信任和支持;再次，建立有效的溝通機制，將日常溝通落實到個人并及時匯報溝通成效;最后，積極參與地方醫(yī)療保障體制改革，協(xié)助醫(yī)保經辦機構完善支付方式。

2.3.2 在院內建立多部門協(xié)調機制 首先，組建醫(yī)保新農合質量管理委員會，由分管院長任主任，同時將醫(yī)?？?、質量管理部、醫(yī)務部、病案統(tǒng)計科、感染管理科、藥學部、門診部、財務科、信息科等職能部門負責人以及部分臨床科室主任納入其中。在委員會會議周期上，改變過去半年召開1 次為根據工作需要隨時召開。在會議議題上，擴大議題范圍，將影響較大的事項及時提交委員會討論和決策。如重要管理制度的新增或修訂，工作流程的調整，主要醫(yī)保政策的解讀，醫(yī)保管理措施的調整，醫(yī)保管理工作階段性成果展示及存在的主要問題等。其次，質量管理部負責協(xié)調和組織跨部門的質量改進活動。第三，在各臨床科室設立醫(yī)保聯(lián)絡員，定期召開聯(lián)絡員工作會議。

2.3.3 逐步拓展醫(yī)患溝通渠道和溝通內容 為維護參?；颊邫嘁妫掷m(xù)改進醫(yī)保服務質量，醫(yī)院應從宣傳醫(yī)保政策、公開收費價格、提供醫(yī)保咨詢服務、開展自費知情同意專項督導工作等方面入手，逐步拓展醫(yī)患溝通渠道和溝通內容。在醫(yī)保政策宣傳方面，對醫(yī)保新農合就醫(yī)服務流程、持卡即時結算所需的材料、醫(yī)保新農合費用補償規(guī)定等內容進行宣傳。在公開價格收費方面，在門診大廳和各病區(qū)配備觸摸屏查詢機，參保患者可打印1 日清單。在醫(yī)保咨詢服務方面，門診大廳設立醫(yī)保咨詢辦公室，為參?；颊咛峁┳稍?、投訴處理、門診慢性病審批等服務。在自費知情同意專項督導工作方面，要求醫(yī)生自覺履行告知義務并做好知情同意書的簽署工作。同時，醫(yī)?？泼吭路謩e抽查不少于80 份的環(huán)節(jié)病歷和終末病歷，對臨床科室自費知情同意情況進行督導和評價。

2.4 規(guī)范醫(yī)保管理

2.4.1 完善醫(yī)保管理制度和工作流程 在完善醫(yī)保管理制度過程中，遵循兩項原則:一是根據醫(yī)保類別制定管理制度，規(guī)范各類醫(yī)保管理工作。如《醫(yī)療保險管理工作制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》、《新型農村合作醫(yī)療管理制度》、《慢性病門診管理制度》等。二是針對醫(yī)保管理工作關鍵環(huán)節(jié)，建立相應的管理制度和工作流程。如《特殊藥品、檢查、治療審批管理制度》、《醫(yī)保住院病人特殊藥品、檢查、治療審批流程》、《醫(yī)?；颊咿D診轉院管理制度》、《醫(yī)保病人轉診轉院審批流程》、《醫(yī)?；颊呤褂米再M項目簽字制度》、《醫(yī)保新農合住院病人費用管理辦法》等。

2.4.2 規(guī)范文件管理，健全宣傳和培訓機制 首先，規(guī)范醫(yī)保文件管理，及時登記，做好在用和棄用文件的甄別和解讀工作;其次，在醫(yī)?？苾炔拷M織學習和討論，讓大家在政策理解方面達成共識;再次，通過多種渠道開展宣傳和培訓工作，并根據各臨床科室特點開展針對性的現(xiàn)場督導;最后，對宣傳和培訓效果進行跟蹤、評價、整改。

2.4.3 建立分科定額動態(tài)管理機制 在分科定額管理上，醫(yī)院遵循公平和效率原則。根據醫(yī)保定額變化情況以及各科室歷史數據，每年對各科室醫(yī)保定額進行調整。針對一些使用傳統(tǒng)技術療效不佳，需要應用高新技術的病種以及一些病情復雜需要跨科診治的病種，單獨制定定額標準，并根據超支和結余情況對其進行動態(tài)調整。

2.4.4 推進信息化建設，完善重要環(huán)節(jié)監(jiān)控 醫(yī)院在建設數字化醫(yī)院的過程中，不斷對醫(yī)保信息系統(tǒng)各模塊功能進行完善，逐步實現(xiàn)了對重要環(huán)節(jié)的實時監(jiān)控。(1)字典維護。建立字典信息變更監(jiān)控平臺，實時維護醫(yī)保字典;(2)參?；颊哚t(yī)保待遇審核。建立新入院患者信息監(jiān)控平臺，及時排查不在醫(yī)保基金支付范圍的參?；颊?(3)特殊藥品、特殊檢查、特殊治療審批。通過電子病歷系統(tǒng)全面了解醫(yī)保患者病情、診療、收費等情況，實現(xiàn)對特殊藥品、特殊檢查、特殊治療項目的實時監(jiān)控;(4)醫(yī)保指標監(jiān)控。制定臨床科室自費率和醫(yī)療費用控制指標，通過《臨床科室自費率、報銷比例報表》、《出院患者結算統(tǒng)計表》和《臨床科室出院患者費用分類統(tǒng)計表》等定期監(jiān)控自費項目使用和醫(yī)療費用增長情況。

3 主要成效

3.1 費用增長得到有效控制

由表1 可知，2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人次均費用從8 517.42元增長到8 878.54 元，年均增長率為2.10%。次均費用增長放緩，主要歸因于平均住院日的縮減。同期，醫(yī)保新農合出院病人平均住院日從12.57 天下降到11.56天，年均增長率為－4.11%。

3.2 實際補償比例逐年提升

由表2 可知，2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人實際補償比例從58.46% 上升到59.90%，上升了1.44 個百分點。與此同時，自費率從 17.69% 下降到15.61%，下降了2.08 個百分點。

3.3 藥占比逐年下降

由表3 可知，2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人藥占比從41.12% 下降到37.66%，下降了3.46 個百分點。

3.4 拒付金額及其占總費用比例逐年下降

由表4 可知，2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人拒付金額從150 331.81 元減少至79 284.91元，減少了47.26%，其占總費用比例也從0.17%下降到0.07%。

4 討論

建立醫(yī)保質量管理體系并納入醫(yī)院質量與安全管理體系，彌補了質量策劃缺乏系統(tǒng)性的缺陷，較好地解決了醫(yī)保質量管理過程中存在的問題，為持續(xù)改進醫(yī)保質量奠定了基礎。但是，醫(yī)保質量管理體系還需從以下方面進行完善:

4.1 挖掘三級質量管理組織的潛能

首先，成立院級和科室級的醫(yī)保新農合質量管理委員會并將委員會會議常態(tài)化。無論是重大事項，還是細節(jié)問題，都可以召開會議進行集體磋商，一次未能達成共識的，可以進行多輪討論，直到最終達成共識［8］。其次，強化醫(yī)保科組織協(xié)調作用。在醫(yī)保質量管理組織體系中，醫(yī)?？剖沁B接各級質量管理組織的紐帶。醫(yī)保科應通過及時組織召開委員會會議以及積極主動與醫(yī)保經辦機構、各科室、參?；颊叩冗M行溝通與協(xié)調等方式，充分發(fā)揮組織協(xié)調作用。此外，科室是醫(yī)院的基本單元，科室質量管理的好壞直接影響著醫(yī)院的全面發(fā)展，而新一輪醫(yī)院評審對科室層面的質量管理和持續(xù)改進提出了更高的要求。因此，醫(yī)保科應通過及時提供有針對性的培訓服務，加強對環(huán)節(jié)質量的督導，協(xié)助科室建立自我管理機制，為持續(xù)改進質量創(chuàng)造條件［9］。最后，充分發(fā)揮臨床科室質量管理小組的作用。一方面，通過培訓不斷提升科主任的積極性［8］;另一方面，在臨床科室設立專科經營助理、行政秘書崗位或兼職質控員崗位，明確工作職責、完善管理制度，協(xié)助科主任管理科室［10－12］。

表1 2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人主要醫(yī)療指標

表2 2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人實際補償比例和自費率

表3 2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人藥占比

表4 2010年～2012年醫(yī)保新農合出院病人拒付金額及其占比

4.2 完善指標考核體系

完善指標考核體系，應遵循當前醫(yī)改的總體形勢，并結合醫(yī)院自身發(fā)展，有所側重地選取可量化、便捷的、能夠科學反映組織目標的指標［13］。首先，應遵循“以患者為中心”原則，在控制出院病人次均費用的同時，注重提升實際補償比例，緩解“看病貴”的問題;其次，應體現(xiàn)質量和效率原則，縮短平均住院日和降低醫(yī)保拒付比例;最后，應滿足過程質量控制需要，將自費項目知情同意書簽署率、目錄內藥品比例、目錄內耗材比例、大型設備檢查陽性率、基本藥物使用率、15 天重復住院率等指標納入指標考核體系。

4.3 注重質量管理工具的應用

當前，國內醫(yī)院正積極探索將品管圈等質量管理工具應用于醫(yī)院質量與安全持續(xù)改進的實踐中，不少醫(yī)院已經取得了顯著成效。因此，隨著政府主管部門以及相關學術機構的大力扶持，品管圈等質量管理工具將進一步在全國推廣［14－15］。桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 在評審準備過程中，舉辦了多期質量管理理論培訓，在部分科室先行試點品管圈活動，取得了初步的成效。在推廣品管圈活動過程中，醫(yī)院各級醫(yī)保質量管理組織積極探索，將管理工具應用到醫(yī)保質量持續(xù)改進實踐中，提升了醫(yī)保質量。

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