葉友忠,陳春陽,高金鵬,劉子彪,周朝陽(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 郴州 423000)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科危急重癥，導(dǎo)致語言功能障礙、偏癱、視覺障礙以及感覺缺失等癥狀，其致死率、致殘率高，預(yù)后較差。高血壓腦出血的外科治療一直是基層醫(yī)院神經(jīng)外科領(lǐng)域一個(gè)十分活躍的熱門研究課題。本科2009年11月～2013年6月使用經(jīng)側(cè)裂分離島葉入路微創(chuàng)治療高血壓基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的患者178例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例中男109例，女69例；年齡31～80歲(平均60.1±4.7歲)；病程1 h～3天；入院時(shí)血壓均有增高；其中，有明確高血壓病史者96例，均無規(guī)律服藥史；高血壓病史不確切者82例。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)前格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分最高15分，最低4分。按GCS昏迷評(píng)分：<6分18例，6～8分75例，9～12分77例，13～15分8例，患者發(fā)病時(shí)有意識(shí)障礙、頭痛、惡心嘔吐、失語等，所有患者均有肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

1.3 出血部位和血腫量

本組患者術(shù)前頭顱CT平掃均為基底節(jié)區(qū)出血。出血部位按血腫中心區(qū)予以確定，其中丘腦型患者3例，內(nèi)囊前肢型患者63例，內(nèi)囊后肢型患者18例，前后肢混合型患者61例，外囊型患者33例；此外113例患者血腫繼發(fā)破入腦室系統(tǒng)。所有患者出血量以多田公式(長(zhǎng)軸×短軸×層數(shù)×π/6)計(jì)算，本組為30～100 mL，平均51.7 mL。

1.4 手術(shù)時(shí)間及方法

超早期手術(shù)(發(fā)病6 h以內(nèi))52例；早期手術(shù)(發(fā)病6～24 h)112例；延期手術(shù)(發(fā)病時(shí)間超過24 h)14例。均采用氣管插管全麻手術(shù)，經(jīng)患側(cè)額顳圍繞翼點(diǎn)切口，顯露皮層后顯微鏡下銳性打開外側(cè)裂中、上部額側(cè)蛛網(wǎng)膜，解剖外側(cè)裂池長(zhǎng)約2～3 cm，棉片覆蓋保護(hù)大腦中動(dòng)脈及其分支，顯露島葉皮質(zhì)并切開，向后、內(nèi)側(cè)即進(jìn)入血腫腔。進(jìn)入血腫腔后更換顯微吸引頭緩緩吸除血腫，遇到較韌的血塊時(shí)可先以取瘤鉗鉗碎后再吸除，待減壓較充分后使用腦壓板，注意保護(hù)血腫腔壁、避免引起新鮮出血的情況下，盡可能徹底清除血腫可見腦組織塌陷，腦波動(dòng)良好，隨后創(chuàng)腔覆蓋止血紗布，血腫腔不置引流管，縫合硬腦膜。引流管放置硬膜外24～48 h。如果患者存在術(shù)后顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)因素或已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓,或術(shù)前已經(jīng)腦疝則常規(guī)去大骨瓣減壓。

2 結(jié) 果

術(shù)后12～24 h復(fù)查CT，血腫清除率在90%以上164例，70%～90% 12例，2例為高血壓腦出血復(fù)發(fā)行再次手術(shù)(其中1例長(zhǎng)期服用阿司匹林)。術(shù)后隨訪3月～3年，以GCS作為隨訪評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，178例患者中優(yōu)37 例，輕殘94例，重殘26例，持續(xù)植物狀態(tài)12例，死亡9例。

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急危重疾病，其致殘和致死率極高，隨著我國生活水平的提高和人口的日益老齡化，其發(fā)病率日益增高?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血的最常見部位，目前對(duì)中重度患者行手術(shù)治療是基底節(jié)區(qū)腦出血的主要治療方式[1-2]，而顯微鏡下行微創(chuàng)手術(shù)能減少手術(shù)帶來的損失，改善術(shù)后患者的神經(jīng)功能和生存質(zhì)量[3-4]。

本組所有病例均在顯微鏡下采取經(jīng)側(cè)裂分離島葉入路清除基底節(jié)區(qū)腦出血，傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔清除血腫，進(jìn)入時(shí)損傷大，且出血?jiǎng)用}顯露較差，須較多牽拉腦組織，止血較困難。(1)顯微鏡下操作，具有良好照明，可顯露各個(gè)視角，損傷較小。經(jīng)外側(cè)裂自然間隙分離，僅須切開島葉約0.5～1 cm，對(duì)腦損傷小，尤其對(duì)顳葉損傷小，減少術(shù)后癲癇的機(jī)會(huì)。本組病例術(shù)后均無癲癇發(fā)生。(2)在分離側(cè)裂時(shí)使用小吸引，先釋放腦脊液，減低顱壓，減輕腦膨出，解剖側(cè)裂時(shí)注意保護(hù)靜脈，在進(jìn)入血腫腔后先不用腦壓板牽拉，用中小吸引力清除血腫，待充分減壓后再使用腦壓板輔助清除周邊血腫，此時(shí)注意使用小吸引力清除血腫，避免對(duì)血腫周邊腦組織的損傷。(3)基底節(jié)腦出血多為丘紋動(dòng)脈出血，其位于血腫腔前部，經(jīng)側(cè)裂入路時(shí)能更好觀察及顯露基底節(jié)區(qū)的穿支血管，易直接處理出血?jiǎng)用}，部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)粘連較重血腫，不要清除[5]。本作者認(rèn)為在不加重?fù)p傷情況下，應(yīng)盡量清除血腫，因?yàn)檠[殘余時(shí)，術(shù)野不清晰難以徹底止血。且盡量清除血腫，可有助尋找到出血的豆紋動(dòng)脈，降低術(shù)后再出血率，本組中絕大部分患者在清除血腫后可清楚發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}并予以低電流電凝止血，本組178例病例僅2例血腫復(fù)發(fā)，且其中一例為長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者。(4)對(duì)顱內(nèi)壓極高患者，在剪開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜后，無法分離側(cè)裂顯露島葉，可吸除少許顳葉，顯露島葉，從而進(jìn)入血腫腔清除血腫。本組患者中術(shù)后血腫腔均未留置引流管，因?yàn)橐鞴茉谠俪鲅笠锥氯?，不能預(yù)防再出血，且增加感染機(jī)會(huì)。對(duì)血腫清除后是否去骨瓣減壓根據(jù)血腫量判定。血腫量中等，術(shù)前患者神志較好，予以保留骨瓣(圖1)。如患者血腫量大，神志不清，甚至已瞳孔散大，則予以去骨瓣減壓[6](圖1)。

圖1 基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)前及術(shù)后CT

總之，本文的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)側(cè)裂分離島葉入路清除基底節(jié)腦出血，其損傷較小，再出血率低，能取得較為滿意的手術(shù)效果。

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