肖 羚，蔣建軍，劉列勇，張 熠(永州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 永州 425000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床上常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害人們的身體健康，是患者死亡的主要原因之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為冠心病治療的手段之一。由于較冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft ，CABG)具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等特點，現(xiàn)已廣泛開展并日趨成熟，每年手術(shù)量大增。但這種微創(chuàng)手術(shù)因其高額的手術(shù)費用、術(shù)后長期服藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，以及術(shù)后并發(fā)癥等，可能對患者的精神、心理產(chǎn)生不同程度的影響，導(dǎo)致抑郁焦慮等。而抑郁癥是一種與情緒有關(guān)的精神性疾病，與冠心病的關(guān)系越來越受到人們的關(guān)注和重視?，F(xiàn)就本院近幾年來冠心病PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁癥患者的臨床特點作分析，探討其常見的精神心理原因、治療方法和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月～2012年1月在本院住院行PCI術(shù)治療的213例冠心病患者，其中伴發(fā)抑郁癥62例，占29.1%，男38例，女24例，年齡36～75歲，平均53.4歲(冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者的一般資料見表1)。按用藥情況把62例合并抑郁癥患者回顧性分成綜合治療(藥物+心理治療)組，對照組(心理治療組)，每組31例。治療前兩組在年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、病情嚴(yán)重程度、抑郁評分、生存質(zhì)量總分等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。綜合治療組使用抗抑郁藥治療(鹽酸舍曲林片口服，25 mg/次，1次/天)，根據(jù)病情需要，必要時加量至50 mg/天，療程4～6個月，睡眠差者聯(lián)用苯二氮類藥物，加心理治療；對照組不使用抗抑郁藥物，只給予心理治療，共觀察一年。其他治療：抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等與冠心病治療相同。

1.2 診斷依據(jù)

冠心病、PCI術(shù)后的診斷依據(jù)：(1)有典型冠心病臨床表現(xiàn)，且冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄程度>75%以上；(2)已行PCI術(shù)治療。

抑郁癥診斷主要依據(jù)：(1)臨床資料和CCMD-3(中華精神疾病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)2001)；(2)并排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體性疾病以及精神神經(jīng)性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致的精神障礙。采用漢密爾頓抑郁評定量表(HRSD-24)評分。生存質(zhì)量包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，采用美國簡明健康測量表(SF-36)評估。

表1 冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者一般資料(n=62)

1.3 方法

對冠心病PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁癥的患者，根據(jù)年齡、性別、文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)收入等一般特點，臨床特點及其常見的精神心理原因作逐個分析，從而了解哪些是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生、發(fā)展的主要因素。經(jīng)臨床治療(包括精神心理和藥物治療)后，了解其抑郁評分、生存總質(zhì)量、再住院率及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events MACE)，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管重建發(fā)生率的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者的臨床特點分析

病情嚴(yán)重的患者(心肌梗死占72.6%；二支及三支血管病變患者共占79.0%)易患抑郁癥。而植入支架數(shù)目則以植入2個支架的患者合并抑郁癥的多見，其次為植入單支架的患者。見表2。

表2 冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者的臨床特點(n=62)

2.2 冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者的精神心理原因分析

導(dǎo)致抑郁癥的原因是多方面的，擔(dān)心冠心病再發(fā)的患者比例最高，達(dá)87.1%，其次為經(jīng)濟(jì)條件困難，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的患者占67.7%；擔(dān)心勞動力下降，無力擔(dān)當(dāng)家庭主力的患者占51.6%，此外擔(dān)心生活質(zhì)量下降，病情危重、害怕死亡的患者也達(dá)到40%以上，以上是導(dǎo)致冠心病患者PCI術(shù)后合并抑郁癥的主要原因。見表3。

表3 冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者常見的精神心理原因(n=62)

2.3 治療后組間抑郁評分、生存質(zhì)量總分、再住院率及主要心血管不良事件發(fā)生率比較

冠心病PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁癥的患者治療后，藥物加心理綜合治療組在抑郁評分、再住院率及MACE發(fā)生率較單用心理治療的對照組低，而生存質(zhì)量總分增高。見表4。

表4 兩組治療后抑郁評分、生存質(zhì)量總分、再住院率及主要心血管不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

冠心病作為一種常見的心血管疾病，具有高發(fā)病率、高致死率與高致殘率特點。隨著PCI術(shù)和CABG術(shù)的普及、二級預(yù)防的規(guī)范化、控制不良生活方式、糾正代謝異常等措施已使冠心病的死亡風(fēng)險顯著降低。部分患者軀體疾病雖然得到緩解，但常并發(fā)精神心理障礙，二者互為因果，相互促進(jìn)。2011年荷蘭Eramus醫(yī)學(xué)中心調(diào)查表明，對715例冠心病患者PCI術(shù)后隨防一年發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥狀者占75.6%(576/715)，合并抑郁者占81.4%(582/715)[1]；楊紅霞[2]也報道了PCI術(shù)后合并抑郁者高達(dá)42.5%；國內(nèi)對于冠心病PCI術(shù)后患者最近調(diào)查亦顯示合并焦慮抑郁情緒障礙者為29.8%[3]；與本院冠心病PCI術(shù)后213例患者中，合并抑郁癥占29.1%(62/213)相近似，可見冠心病患者PCI術(shù)后精神心理疾患普遍存在。研究發(fā)現(xiàn)這系列精神心理疾患的存在帶來了不良預(yù)后，導(dǎo)致心血管事件的增加。調(diào)查顯示PCI術(shù)后抑郁患者1年的主要MACE發(fā)生率和再住院率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無抑郁患者；郭敏等[4]發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后合并抑郁的患者出院1個月內(nèi)有20.1%發(fā)生了MACE；而本組1年后MACE的發(fā)生率為10.2%。由上可見，冠心病患者PCI術(shù)后存在的精神心理障礙嚴(yán)重影響其短期和遠(yuǎn)期預(yù)后。精神心理異常的原因主要在于對手術(shù)本身的不夠了解、病情危重及對圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥的恐懼、擔(dān)心支架和藥物費用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、擔(dān)心支架移位、擔(dān)心支架內(nèi)再狹窄、擔(dān)心術(shù)后長期服用藥物引起的不良反應(yīng)、擔(dān)心生活質(zhì)量和能力下降，造成家庭巨大的精神經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響工作等；同時有些患者受教育的水平低(尤其是農(nóng)村患者)、獨居、性格內(nèi)向也是產(chǎn)生自卑、憂慮、焦慮、無助等精神心理障礙的重要原因之一。本文結(jié)果顯示：冠心病PCI術(shù)后出現(xiàn)抑郁癥，多發(fā)生在45～60歲年齡段，且男性多于女性，以農(nóng)村患者居多，文化程度越低、家庭經(jīng)濟(jì)條件越差、病情越嚴(yán)重，患抑郁癥的比例就越高。另外醫(yī)患溝通欠缺也對患者的心理產(chǎn)生極大影響。導(dǎo)致精神心理障礙的病理生理機(jī)制包括交感神經(jīng)緊張、兒茶酚胺水平增高、皮質(zhì)醇增多、血小板激活、炎癥反應(yīng)增強等，使心率變異性減小，心肌負(fù)荷增加，心功能減低，血小板聚集作用增強，血液黏稠度增高，易形成血栓，內(nèi)皮細(xì)胞激活促使粘附分子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，更易發(fā)生支架內(nèi)血栓及支內(nèi)再狹窄，這些均加重了心肌缺血，導(dǎo)致術(shù)后MACE的發(fā)生[5-7]。

抑郁癥的發(fā)生主要與中樞兒茶酚胺和5-羥色胺(5-HT)類神經(jīng)遞質(zhì)不足，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活以及免疫紊亂有關(guān)，三者相互影響和作用，共同構(gòu)成復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)[8]。而鹽酸舍曲林能選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-HT的再攝取，使突觸間隙中5-HT濃度增高，從而降低交感神經(jīng)的興奮性，改善自主神經(jīng)功能。其安全性高，不增強兒茶酚胺的活性，對膽堿能受體、腎上腺素能受體及GABA受體均沒有親和力，無興奮、鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用及心臟毒性等不良反應(yīng)。本文對照組及治療組患者在年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、病情嚴(yán)重程度、抑郁評分、生存質(zhì)量總分等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)舍曲林和心理(包括集體心理治療和個別心理治療)綜合治療后，其抑郁評分、再住院率及MACE均明顯下降，生存質(zhì)量總分上升。而單用心理治療，其以上各指標(biāo)均有改變，但療效不如綜合治療組明顯。由此可見，對于合并抑郁癥的冠心病患者，在適當(dāng)?shù)男睦碇委熗猓€應(yīng)給予一定的藥物干預(yù)。

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