徐 靜

(江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 221003)

近20年來，應(yīng)用血液透析(Hemodialysis，HD)治療尿毒癥的療效是肯定的，但仍不能有效解決患者的營養(yǎng)不良、高血壓、胰島素抵抗、頑固性皮膚瘙癢等并發(fā)癥和合并癥［1］。因此，科學(xué)家們經(jīng)過研究認(rèn)為患者發(fā)生上述癥狀是因?yàn)檠簩?duì)中分子毒素(MMS)即分子量介于300—500d之間的物質(zhì)幾乎無法清除。而血液灌流(Hemoperfusion，HP)卻對(duì)清除血中病理性中分子物質(zhì)具有特殊作用?，F(xiàn)在規(guī)范采用的是樹脂吸附劑，具有相對(duì)特異的吸附選擇性、良好的生物相容性、較大的吸附容量。因血液灌流聯(lián)合血液透析費(fèi)用為1500元左右，而單純血液透析費(fèi)用400元。本文對(duì)2011年6月至2012年1月之間20例尿毒癥患者經(jīng)濟(jì)承受能力尚可，進(jìn)行了HP/HD治療，并與單獨(dú)HD治療尿毒癥療效進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 資料及方法

1.1 一般資料 維持性透析的尿毒癥患者40例，隨機(jī)分為兩組，串聯(lián)組20例，男12例，女8例，年齡33—60歲，平均47歲，采用透析器與灌流器串聯(lián)進(jìn)行治療(HP/HD)，每周2次;對(duì)照組20例，男11例，女9例，年齡22—48歲，平均30歲，單獨(dú)HD治療，每周3次。兩組均采用肝素抗凝，有出血傾向可用低分子肝素。血流200—250ml/min。透析液為碳酸氫鹽，流速為500m l/min。串聯(lián)組先血液灌流及透析2h后再單純透析2h。兩組治療前后均檢測(cè)中分子物質(zhì)，血尿素氮、肌酐、白蛋白、球蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、血紅素、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、血壓及臨床癥狀。兩組病人的性別、年齡，血管本身的情況，淋巴循環(huán)情況，患者的營養(yǎng)狀況，藥物用量及用法等方面及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 原理應(yīng)用血泵為動(dòng)力，將患者血液引出體外，與固態(tài)吸附劑接觸，以吸附的方法清楚體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物，外源性藥物或毒物，然后將凈化的血液重新返回患者體內(nèi)，從而達(dá)到治療目的。

1.3 主要材料 HA130血液灌流器、金寶 AK—95型血透機(jī)及普通透析器管路，透析器為聚風(fēng)膜材料。

1.4 HD串聯(lián)HP治療方法

1.4.1 預(yù)沖 (1)5%GS500ml，將血泵調(diào)至 100ml/min，緩慢預(yù)沖整個(gè)管路，目的是要防止低血糖的發(fā)生，增加生物相容性。(2)生理鹽水2500ml加普通肝素100mg(每500ml鹽水+肝素20mg)血泵速度調(diào)到100m l/min，預(yù)沖25min，同時(shí)雙手輕輕拍打和振動(dòng)灌流器，將灌內(nèi)的樹脂粒沖開，有利于氣泡排凈，防止發(fā)生凝血。(3)鹽水500ml+肝素100mg，閉路并浸泡 20min.(4)0.9% 生理鹽水200ml單向沖掉濃肝素鹽水即可準(zhǔn)備上機(jī)。

1.4.2 上機(jī) 運(yùn)用動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺建立通路，可保證患者的血流量。將灌流器串聯(lián)于血液透析器之前，以免透析器脫水后血液濃縮，使血流阻力增大，致灌流器凝血。肝素采用體內(nèi)全身肝素化方法，上機(jī)前十分鐘將首劑量肝素靜脈推注體內(nèi)，使病人全身肝素化。用量根據(jù)患者的具體情況增減;灌流120-150min后取下灌流器，繼續(xù)透析。

1.5 療效判斷

1.5.1 睡眠質(zhì)量 夜間有效睡眠達(dá)5小時(shí)及以上，晨起精神良好。

1.5.2 食欲病人食欲較前改善，不適感減少。

1.5.3 高血壓 治療4周后高血壓癥狀明顯改善，且趨于穩(wěn)定，舒適感增加。

1.5.4 皮膚瘙癢 治療2周后皮膚瘙癢程度明顯減輕，且夜間睡眠質(zhì)量可。

2 結(jié)果

血液灌流、血液透析聯(lián)合治療1個(gè)月后，患者透后血肌酐和尿素氮均下降60%，頑固性皮膚瘙癢等臨床癥狀明顯改善，無明顯并發(fā)癥，其透析效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單純血液透析患者。見表1及表2

表1 串聯(lián)組與對(duì)照組治療前后MMS、BuN、Cr改變

表2 串聯(lián)組與對(duì)照組透析后的癥狀改善情況

從表1可以看出，HP/HD與HD治療效果相比，串聯(lián)組和對(duì)照組治療后MMS均顯著降低了，但串聯(lián)組MMS降低程度顯著大于對(duì)照組，P＜0.05，串聯(lián)組病人治療后BUN，Cr水平均顯著降低，對(duì)照組的比較無顯著差異，P＞0.05.

從表2可以看出，HP/HD與HD治療效果相比，睡眠改善22%;食欲改善20%;高血壓癥狀減輕24%;皮膚瘙癢緩解38%;串聯(lián)組采用HP/HD治療后，每周透析次數(shù)比對(duì)照組減少1/3，睡眠、食欲、高血壓等癥狀改善高于對(duì)照組，P＜0.05，皮膚瘙癢改善顯著高于對(duì)照組，P＜0.01。以上為隨機(jī)抽取HP/HD及HD病人各20例。計(jì)算肌酐、尿素氮下降率，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Instart軟件包完成。另外，經(jīng)HP/HD部分患者甘油三酯明顯降低，因免疫抑制劑蓄積而慢性排斥的腎移植術(shù)后患者明顯好轉(zhuǎn)，皮膚、鞏膜黃疸可明顯消褪，但未有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。

3 討論

3.1 HP/HD前后的護(hù)理準(zhǔn)備工作

操作前向患者講解HP/HD治療的目的、步驟、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人對(duì)整個(gè)治療有正確認(rèn)識(shí)，消除其恐懼心理，達(dá)到最佳的心理狀態(tài)，積極配合治療。操作中應(yīng)密切觀察病人的生命體征及灌流器情況，注意有無發(fā)生凝血，再因灌流器能吸附一部分肝素及造成血細(xì)胞破壞［2］。常規(guī)HP/HD治療肝素用量比平時(shí)多，所以應(yīng)密切注意出血傾向(0.5mg/kg*h，追加到8—10mg/kg*h)。

3.2 HP/HD治療相關(guān)的特殊問題及護(hù)理

(1)HP灌流器不能起超濾脫水作用，也不能糾正酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂，不能保證體外循環(huán)的血液溫度，故應(yīng)與HD聯(lián)合使用。(2)灌流可致血細(xì)胞破壞，故不能頻繁使用。(3)血液灌流能吸附甲狀腺素及胰島素，故長(zhǎng)期使用應(yīng)予補(bǔ)充。

3.3 不良反應(yīng)

在HP/HD治療過程中，本組有3例在HP/HD聯(lián)合治療后30—60min左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，經(jīng)抗過敏治療和吸氧而緩解。血凝1例，發(fā)生率為3.1%;低血壓2例，發(fā)生率為7%;透析過程中血流量在180-200ml/min。所有患者耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，未出現(xiàn)休克、溶血、皮疹、出血、感染等不良反應(yīng)而退出實(shí)驗(yàn)。本組有2例患者出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)適當(dāng)追加肝素及用生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血路管，同時(shí)停止超濾，1例順利完成了治療，1例因凝血過重終止HP。

4 護(hù)理(HP/HD)

4.1保證血管通路的暢通

充足的血流是決定HP/HD質(zhì)量效率的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)選擇合適的針頭、適當(dāng)?shù)难?，隨時(shí)觀察血管通路，中心靜脈置管者檢查。雙腔導(dǎo)管有無扭曲、打折，針頭有無脫出、堵塞、緊貼血管壁，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4.2加強(qiáng)巡視，防止凝血

隨時(shí)觀察HP/HD治療中透析器、灌流器情況，如灌流器、透析器血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快，提示有凝血的危險(xiǎn)。超濾量過大是引起凝血又一關(guān)鍵性因素，因此血液灌流前半程的2h不脫水，后半程2h脫水。本組有2例患者出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)適當(dāng)追加肝素及用生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血路管，同時(shí)停止超濾，1例順利完成了治療，1例因凝血過重終止HP。

4.2.1 為順利完成灌流，操作中從以下幾方面提高抗凝措施

4.2.1 .1灌流器充分肝素化是預(yù)防凝血的首要環(huán)節(jié)［5］灌流器的吸附劑表面較透析膜粗糙，吸附面積大，且血流速度慢，要想在灌流中不增加LMWH的劑量，又能保證體外循環(huán)通路不凝血，所以灌流前灌流器肝素化是抗灌流器局部凝血的最關(guān)鍵一步。

4.2.1 .2正確把握低分子肝素的使用時(shí)機(jī)是預(yù)防凝血的關(guān)鍵［6］低分子肝素主要通過較強(qiáng)的抗因子Xa活性而達(dá)到抗凝作用，其抗凝活性高，抗凝血酶活性較弱，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成的作用，故出血危險(xiǎn)性也相對(duì)較低。灌流開始時(shí)，以每分鐘50—100ml血流量起步緩慢引血，待血液剛流進(jìn)灌流器時(shí)于動(dòng)脈血路端一次性注入單劑量低分子肝素，這時(shí)已經(jīng)肝素化的灌流器其局部肝素化又得到了進(jìn)一步加強(qiáng)，當(dāng)血液充滿灌流器約2/3時(shí)，將血路靜脈端與靜脈針頭連接，管路預(yù)沖生理鹽水，這樣既可以防止低分子肝素流失，又能進(jìn)行預(yù)沖，防止患者有效循環(huán)血容量減少，保證體內(nèi)的血容量穩(wěn)定。

4.2.1 .3血管通路選擇 血管通路是血液灌流患者的生命線，對(duì)昏迷患者采用單腔股靜脈或橈動(dòng)脈與肘正中靜脈直接穿刺;煩躁多動(dòng)者采用股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管，建立可靠臨時(shí)血管通路，保證血流量。

4.2.1 .4及時(shí)預(yù)防與治療低血壓 低血壓是血液灌流治療的主要并發(fā)癥，也是影響血流量的主要因素。中毒引起的低血壓一部分屬于全身血管阻力依賴型的低血壓，它與植物神經(jīng)功能障礙、血管反應(yīng)性異常和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡有關(guān)，應(yīng)用血管活性藥物糾正;另一部分屬于輸出量依賴性，它與中毒后毒物的心血管毒性、失水(嘔吐、洗胃、出汗)有關(guān)，使用高滲擴(kuò)容。對(duì)此情況在灌流開始時(shí)預(yù)見性的給予預(yù)沖。灌流進(jìn)行30min時(shí)在動(dòng)脈血路端用5%葡萄糖快速?zèng)_洗灌流器，此法降低了灌流在初期低血壓和低血糖的發(fā)生，又可起到抗凝作用。

4.3注意出血及滲血

HP/HD治療時(shí)為防止凝血，加大抗凝劑的用量，加上樹脂吸附血小板出現(xiàn)不同程度的出血傾向，主要表現(xiàn)穿刺部位滲血，口鼻腔黏膜出血及血尿。因此，透析結(jié)束時(shí)針眼按壓時(shí)間要長(zhǎng)。同時(shí)，有出血傾向者，用同等劑量的魚精蛋白對(duì)抗。

4.4生命體征觀察

仔細(xì)觀察血壓的變化，HP/HD聯(lián)合治療時(shí)，體外循環(huán)的血容量較多，易出現(xiàn)血壓不同程度的下降。在不影響病情的情況下，可多保留些預(yù)充液進(jìn)入體循環(huán)，血流量應(yīng)從50ml/min開始，觀察血壓脈搏和心率，10min內(nèi)提高到100ml/min后如血壓穩(wěn)定，可達(dá)到150—200ml/min。中途如有血壓下降，可以減慢泵速，停止超濾、輸血、補(bǔ)液，必要時(shí)用升壓藥。本組有3例在HP/HD聯(lián)合治療后30—60min左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，經(jīng)抗過敏治療和吸氧而緩解。

4.5 回血處理

回血時(shí)用空氣或5%GS，不用生理鹽水，因生理鹽水能使已吸附的毒素解離再入血，引起再中毒。將灌流器取下，動(dòng)脈端向上，并輕輕拍打，使回血徹底。

4.6 心理護(hù)理［4］

抑郁被認(rèn)為是血透患者中常見的心理問題，對(duì)患者心理、生理及社會(huì)功能狀態(tài)有不同程度的損害，主要表現(xiàn)為情緒低落，行為減少，對(duì)生活失去興趣，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。因此，我們要幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，多與病人溝通，使病人能夠積極配合治療，同時(shí)，家庭成員給予理解和支持。

4.7(HD)護(hù)理［7］

4.7.1 血液透析前的護(hù)理

心理護(hù)理長(zhǎng)期透析病人易產(chǎn)生焦慮、緊張不安、多疑憂郁，認(rèn)為自己是家庭和社會(huì)的累贅，對(duì)疾病喪失治療信心。對(duì)這類病人應(yīng)滿腔熱情，關(guān)心體貼病人，消除其心理負(fù)擔(dān)，使患者的生命在不斷的希望中延伸。

透析房間的準(zhǔn)備透析室要求清潔整齊，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。注意通風(fēng)，認(rèn)真檢查透析液供給裝置、監(jiān)視裝置、機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)及工作效能是否正常，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)機(jī)、搶救物品及藥品。

血液肝素化為保證血液透析中血液的循環(huán)流通，透析時(shí)須用肝素抗凝。根據(jù)患者血檢查結(jié)果及醫(yī)生醫(yī)囑可采用普通肝素抗凝或者低分子肝素抗凝。

4.7.2 血液透析中的觀察

嚴(yán)密注意透析機(jī)的工作狀態(tài)連接管道時(shí)，必須切實(shí)可靠，并保持最佳通暢位置，放置接頭松動(dòng)導(dǎo)致大量出血。

觀察透析機(jī)各部位運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常如血流量、透析液流量、溫度、動(dòng)靜脈壓等。如有異常及時(shí)調(diào)整。

密切觀察生命體征的變化定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時(shí)觀察神志、瞳孔、超濾等，防止超濾過多引起嚴(yán)重脫水。

透析監(jiān)護(hù)系統(tǒng)觀察透析液流量保持在450-500ML/MIN，溫度控制在35-39攝氏度之間。

觀察出血傾向血透病人發(fā)生出血傾向輕者表現(xiàn)為皮膚黏膜的出血點(diǎn)、瘀斑、穿刺點(diǎn)周圍血腫;重者這發(fā)生胃腸道出血，硬模下血腫。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。

注意監(jiān)測(cè)血壓低血壓時(shí)血透中常見的并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)血壓下降，脈搏增快和變細(xì)弱等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并采取有效措施。

動(dòng)靜脈瘺連接處要固定牢靠，防止血路管扭曲、移位、影響血流，防止管路脫落造成大出血。

4.7.3 血液透析后的護(hù)理

患者回房后要臥床休息，密切觀察生命體征的變化。

飲食管理飲食原則應(yīng)是:高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食。水鈉要適量。限制高鉀飲食，如桔子、香蕉、土豆等。

4.7.4 心理護(hù)理

同 4.6

5 結(jié)論

應(yīng)用HP/HD聯(lián)合治療能清除尿毒癥病人體內(nèi)的小、中、大分子物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。大多數(shù)患者睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，自覺全身輕松舒適、精神愉快，頑固性高血壓得到控制，特別是皮膚瘙癢癥狀明顯改善。小分子物質(zhì)主要靠HD清除，HP/HD聯(lián)合彌補(bǔ)單HP及HD的不足，以提高治療效果，是急慢性腎功能衰竭患者的一種有效的腎臟替代途徑。

在論文撰寫過程中，血液透析室護(hù)士曹紅、陳小引、馬慧慧、趙立勤幫助開展比對(duì)研究工作，在此表示感謝!

［1］ 何長(zhǎng)民，張訓(xùn).腎臟代替治療學(xué)［M］.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，1999:40-46.

［2］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.1996:1459-1460.

［3］ 沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.1999:4.

［4］ 劉希會(huì)，胡昭，汪濤.腹膜透析患者的精神癥狀及治療［J］.中國血液凈化，2004，3(6):333-336.

［5］ 楊衛(wèi)國.低分子肝素在血液灌流中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2004，3:564-565.

［6］ 陶惠琴，陳劍敏，劉俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯(lián)合治療352例次臨床觀察［J］.中國血液凈化，2011，8:455-456.

［7］ 關(guān)廣聚，時(shí)一民.血液透析的護(hù)理［J］.臨床血液凈化學(xué)，2003:232-235.