劉海華

（福建省龍巖市中醫(yī)院病案室 福建 龍巖 364000）

病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、護(hù)理、治療客觀真實(shí)的文字記錄，它不僅記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平，更是診療過(guò)程中具有法律效力的文字記錄，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、司法傷殘鑒定等方面起著舉足輕重的作用。越來(lái)越多的病案使用者需要復(fù)印病案，用于費(fèi)用報(bào)銷、繼續(xù)醫(yī)療、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等等。下面，就我院2011年1月1日至2012年12月31日2年的病案復(fù)印工作統(tǒng)計(jì)分析如下：

1 資料來(lái)源與結(jié)果

以2011年1月1日至2012年12月31在我院病案室復(fù)印病歷為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。

表1 復(fù)印人次與出院人次統(tǒng)計(jì)對(duì)比

表2 復(fù)印內(nèi)容統(tǒng)計(jì)對(duì)比

2 討論

2.1 從表1中可以看出出院病人不斷增加，病案的復(fù)印數(shù)量從2011年度391人次上升到2012年度936人次，上升了545人次，復(fù)印數(shù)量呈大幅度增加趨勢(shì)，復(fù)印率也是從5.46%增加到9.71%。復(fù)印病案的目的不同：有用于醫(yī)療報(bào)銷的；有患者復(fù)印病案是為了解自己的病情，為自身疾病治療和身體健康做出預(yù)測(cè)，同時(shí)為再次就醫(yī)，提供資料，使醫(yī)生了解以前的診治情況，也可以減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有用于傷殘鑒定、殘疾級(jí)別評(píng)定的重要依據(jù)，還可用于保險(xiǎn)公司作為受理參保人理賠的重要依據(jù)，為核保賠付提供真實(shí)的資料。

2.2 從表2中可以看出復(fù)印內(nèi)容最多的是住院記錄，依次是醫(yī)囑單、檢查單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、體溫單、其他。說(shuō)明入院記錄中記載了患者的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史等資料，是保險(xiǎn)公司作為核保、理賠的依據(jù)，是單位醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷時(shí)核對(duì)、確認(rèn)，防止假冒和騙保事件發(fā)生。醫(yī)囑中有具體的治療情況、用藥情況，是各種費(fèi)用開(kāi)支的依據(jù)。

3 結(jié)論

通過(guò)對(duì)復(fù)印病案資料的統(tǒng)計(jì)分析，可以看出復(fù)印數(shù)量逐年成倍增加，復(fù)印內(nèi)容也是越來(lái)越多，這就說(shuō)明人們的法律意識(shí)、健康意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院的病案管理工作也提出了更高的要求

3.1 要確保病案資料的真實(shí)性、完整性、客觀性、和準(zhǔn)確性，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一份有缺陷的病案，復(fù)印后必將產(chǎn)生不良的后果，甚至發(fā)生醫(yī)患糾紛。這就要求科主任護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每天檢查住院病人的病歷和病程記錄書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)，隨時(shí)監(jiān)督病歷、病程及護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)書(shū)寫(xiě)。制定科主任、主治醫(yī)生、住院醫(yī)師三級(jí)檢診、教學(xué)查房和審簽質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從三級(jí)檢診記錄、教學(xué)查房記錄和病案書(shū)寫(xiě)要求，病案書(shū)寫(xiě)把關(guān)。嚴(yán)格質(zhì)量檢查，層層把好質(zhì)量關(guān)，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。把病案質(zhì)量工作落實(shí)到各級(jí)醫(yī)生，列入個(gè)人技術(shù)檔案，作為晉職及獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行病案的復(fù)印制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》受理病歷復(fù)印的申請(qǐng)人：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。而且復(fù)印病歷應(yīng)提供相關(guān)材料并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下，到本院病案室復(fù)印，并加蓋病歷資料復(fù)印證明專用章。減少不安全隱患的發(fā)生。

3.3 病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)法律意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，明確復(fù)印主體、內(nèi)容、程序，做好復(fù)印登記，在服務(wù)中做到人性化服務(wù)，培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)的病案管理人才，才能把病案復(fù)印工作做的更好。

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