鄭少逸 黃志鋒 劉族安 賴 文 陳華德 卞徽寧

燒傷后心肌損傷經(jīng)常發(fā)生。特別是嚴(yán)重?zé)齻颊?，因為合并低血容量性休克，更容易出現(xiàn)心肌損傷，國內(nèi)黃躍生教授最早提出燒傷休克新理論［1］。近年來，大量的研究已經(jīng)表明，氨基末端腦利鈉肽(NT-proBNP)水平檢測對急性和慢性充血性心力衰竭的診斷;它能客觀準(zhǔn)確地反映心衰的嚴(yán)重程度，與心功能分級的相關(guān)性良好［2-4］。那么它能否對燒傷患者也擁有良好的預(yù)后評估呢?為此，我們對39 例嚴(yán)重?zé)齻颊哌M行回顧性分析，以探討NT -proBNP 的變化對患者預(yù)后的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2009 年1 月～2013 年12 月，燒傷后6 ～48 h 入院的39 例燒傷患者，其中男33 例，女6 例;燒傷面積30% ～98%體表面積，平均燒傷面積(65.5% ±23.68%);年齡19 ～72歲，平均(36.8 ±16.8)歲。

1.2 治療方法

患者入院后馬上給予建立靜脈通道，抗休克治療，補液量計算按照:首個24 h 每1%的Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補膠體液、電解質(zhì)液1.5 ml/kg，再加2 000 ml 的生理量，第二個24 h 按第一個24 h 的50%再加2 000 ml 生理量。之后按照患者出入量進行液體療法?；颊邉?chuàng)面清創(chuàng)包扎，胃粘膜保護，抗感染，對癥治療。休克期穩(wěn)定后再行手術(shù)植皮治療。

1.3 觀察指標(biāo)

按照中國2014 心力衰竭防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn):將診斷為心力衰竭的9 例燒傷患者作為心衰組，沒有合并心衰的30例燒傷患者作為對照組。觀察39 名患者入院時、治療后3天、治療后7 天的血漿NT -proBNP 和肌鈣蛋白I(cTnT)的數(shù)值?；颊咧委熎陂g心力衰竭、心功能和患者的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NT-proBNP 和cTnT 升高情況比較

燒傷合并心力衰竭患者的NT -proBNP 和cTnT 升高較單純燒傷的患者要高(p ＜0.05)。見表1。

2.2 兩組燒傷患者的死亡率比較

心衰組3 例死亡，死亡的直接原因是多器官功能衰竭。對照組1 例死亡，死亡的直接原因是膿毒癥。兩組死亡率有顯著性差異。見表2。

表1 兩組患者的NT-proBNP(pg/L)和cTnT 的比較 (±s)

表1 兩組患者的NT-proBNP(pg/L)和cTnT 的比較 (±s)

組別 數(shù)量 BNP(pg/L) CTnT(ng/L) 體表面積%年齡心衰組 9 1 676.03±2 190.41 210.6±32.3 69.10±22.29 36.1±16.5對照組 30 196.97±104.39 45.1±18.3 65.30±25.16 37.8±21.5 t 18.635 4.106 p 0.000 0.043

表2 兩組患者的死亡率

3 討論

燒傷心肌損傷可能與缺氧、中毒和感染相關(guān)。由于燒傷休克，在缺氧環(huán)境下，導(dǎo)致血液循環(huán)中充滿有毒物質(zhì):包括燒傷感染產(chǎn)生的毒素、鈷和磷等物質(zhì)［4-5］。由于小面積輕度燒傷患者，可通過激活機體的代償機制，在局部排除有毒滲出物，從而減少對機體的影響;但是大面積燒傷患者的有毒物質(zhì)多，有效循環(huán)血容量不足，心肌損傷不可能避免［6］。在本研究中，嚴(yán)重?zé)齻颊哂捎诩毙該p傷和交感神經(jīng)活性增加的雙重影響，在燒傷早期階段大大降低了有效血流量，導(dǎo)致心臟的工作增加和心肌缺氧，從而導(dǎo)致心肌損傷;此外，大多遭受嚴(yán)重?zé)齻喜?chuàng)面感染的患者，壞死組織和細(xì)菌毒素變性的產(chǎn)物也可引起心肌細(xì)胞的毒性作用，引起心肌損傷［7］。對燒傷患者特別是重癥燒傷患者，連續(xù)監(jiān)測NT -proBNP 水平，將有助于確定早期心肌損傷，允許及時診斷和治療心臟損害。此外，我們的研究還表明，NT-proBNP 升高顯示嚴(yán)重?zé)齻碗y以控制的感染。此時臨床上應(yīng)該提供心肌營養(yǎng)，保持液體、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時進行植皮手術(shù)，以促進傷口愈合。大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻颊咴诳剐菘酥委熤袝邮艹^10 000 ml 的輸液治療，所以我們也不能忽視大量輸液對心肌的損傷。

研究表明BNP 或NT -proBNP 能為心衰患者提供了有效的預(yù)后評估，是死亡或心血管事件的強預(yù)測因子［8］。近年來，BNP 測量已用于心力衰竭預(yù)后的預(yù)測和診斷。BNP 也用于在治療急性心肌梗死(AMI)預(yù)后的評估(包括死亡率、心臟衰竭、心肌梗死)。國內(nèi)也有研究通過缺血修飾性清蛋白(IMA)測定燒傷后心肌損傷程度［9］。在我們的研究中，嚴(yán)重?zé)齻颊叱霈F(xiàn)心力衰竭的NT - proBNP 是(1 676.03 ±2 190.41)，而且最終有3 例患者發(fā)生死亡。相對NT -proBNP 較低的患者只有1 例患者死亡。我們可以認(rèn)為NT -proBNP 的數(shù)值也是可以對嚴(yán)重?zé)齻颊哌M行預(yù)后評估的。

嚴(yán)重?zé)齻颊吆喜⒊霈F(xiàn)心力衰竭死亡率高，NT-proBNP能很好地評估嚴(yán)重?zé)齻颊叩念A(yù)后。NT -proBNP 水平能較好地反映嚴(yán)重?zé)齻颊咝募p傷的狀態(tài)，所以它可能是燒傷患者心肌損傷的理想標(biāo)記。燒傷患者心肌損傷的早期識別允許早期預(yù)防和治療，從而有效地降低患者的死亡率。

［1］ 黃躍生，楊宗城，遲路湘，等. 燒傷后“休克心”的研究［J］. 中華燒傷雜志，2000，16(5):275 -278.

［2］ KITTIWARAWUT A，VORASETTAKARNKIJ Y，TANASANVIMON S，et al. Serum NT-proBNP in the early detection of doxorubicin-induced cardiac dysfunction［J］. Asia Pac J Clin Oncol，2012:1588 -1590.

［3］ 張方亮.慢性心力衰竭患者血漿N 末端B 型利鈉肽原與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(12):2048 -2050.

［4］ 蔡 靜，李潔琪.肺心病合并房顫患者不同心功能分級時血漿脂聯(lián)素與B 型利鈉肽前體及心功能的關(guān)系［J］. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(24):4056 -4058.

［5］ 程 華，李孝建，李瑞俊. 重度燒傷患者應(yīng)激障礙的影響因素分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(4):6 -9.

［6］ WHITE D J，MAASS D L，SANDERS B，et al. Cardiomyocyte intracellular calcium and cardiac dysfunction after burn trauma［J］.Crit Care Med，2002，30:14 -22.

［7］ 黃躍生. 再論燒傷后“休克心”及其臨床意義［J］. 中華燒傷雜志，2009，25(3):161 -163.

［8］ BETTENCOURT P，AZEVEDO A，PIMENTA J，et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients［J］. Circulation，2004，110:2168 -2174.

［9］ 張 志，何鳳屏，梁履華，等. IMA 檢測對燒傷后心肌損傷的預(yù)測價值［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(1):15 -17.