堯明鳳 李 珊 任翠紅 肖建寧 江燕萍 黃小燕 羅雪云

異位妊娠是婦產(chǎn)科的一類常見病，同時也是婦科領(lǐng)域中最常見的急腹癥。隨著B 超、β -HCG 及腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用，異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性越來越高。但仍有一部分孕婦在早早孕階段既不能肯定為宮內(nèi)妊娠，也不能排除異位妊娠。筆者對這階段的患者進行分析，通過同時測定血清β-HCG 與后陷凹β -HCG，計算其比值，以預(yù)測妊娠部位。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集2012 年12 月～2013 年9 月在我院門診就診及住院患者，出現(xiàn)“腹痛”、“月經(jīng)不調(diào)”或既往月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)延遲1 ～2 w，尿HCG 陽性或弱陽性，B 超宮內(nèi)未見妊娠囊，雙附件未見包塊，子宮后陷凹有積液(可以是少量積液，包括積血、血性漿液、漿液)的患者，共50 例，是否腹痛、陰道流血等則不是必需。而月經(jīng)不規(guī)則患者不屬于本研究范圍?；颊吣挲g20 ～41 歲，平均29.14 歲。

1.2 方法

1.2.1 操作 進行后穹窿穿刺前簽署知情同意書。簽署知情同意書后，同時測定血清β -HCG 與后陷凹β -HCG，應(yīng)用放免法，由實驗室完成。血清β -HCG 為抽取患者靜脈血，取血清以放免分析法測定。后陷凹β -HCG 為經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出后陷凹液。具體操作為:排空膀胱，患者取膀胱截石位，外陰、陰道常規(guī)消毒、鋪巾，陰道窺器充分暴露宮頸及陰道后穹窿，再次消毒。10 ml 注射器，在后穹窿中央或稍偏患側(cè)，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸刺入，有落空感后(進針深約2 cm)，立即抽吸，必要時適當(dāng)改變方向或深度。針管針頭拔出后，穿刺點如有活動性出血，用棉球壓迫片刻。血止后取出陰道窺器［1］。抽吸液可以是少量積液，包括積血、血性漿液、漿液。送實驗室以放免法測定。

1.2.2 分析與判定 所有患者進行追蹤，如抽吸液為少量積血、漿液則于門診追蹤，1 w 復(fù)查1 次B 超直至確診。如抽吸液不凝血超過3 ml 時或門診追蹤過程中出現(xiàn)腹痛加重、陰道流血增多時則住院觀察，視情況2 ～3 d 復(fù)查血HCG、B 超或腹腔鏡檢查、剖腹探查等，直至確診，進一步治療。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 13.0 軟件做變量相關(guān)性分析，ROC 曲線分析。

2 結(jié)果

在50 例患者中，根據(jù)ROC 曲線分析，以臨界值0.857 為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測判定，其上為宮內(nèi)妊娠的可能性大，其下為異位妊娠可能性大。該組病例預(yù)期診斷為宮內(nèi)妊娠的有24 例，其后追蹤得以確診為22 例，兩例為異位妊娠;預(yù)期異位妊娠26例，在之后追蹤也得以確診為23 例，其后兩例確診為胚胎停止發(fā)育，一例難免流產(chǎn)?？傉`診率為10%。

統(tǒng)計學(xué)分析:ROC 曲線下的面積0.752，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.071，面積的95%的可信區(qū)間為(0.613 0.890)不包括0.5，該檢測方法用來判別異位妊娠與宮內(nèi)妊娠有顯著意義(p=0.002)，該檢測值越小異位妊娠的可能性越大。從表中可得出臨界值取0.857 較合適，該點靈敏度69.2%，誤診率25.0%，相對其他各點均高。該檢測值小于0.875 時異位妊娠可能性較大。見圖1。另外，對所得數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計學(xué)分析表明:宮內(nèi)妊娠的HCG 比值的均數(shù)1.509，均數(shù)的95%的可信區(qū)間(1.057 1.981);異位妊娠的HCG 比值的均數(shù)0.789，均數(shù)的95%的可信區(qū)間(0.424 1.155)。

圖1 血清β-HCG/后陷凹β-HCG 值診斷ROC 曲線

3 討論

異位妊娠是一種常見而又十分危險的妊娠疾病，是國內(nèi)外妊娠早期的主要死亡原因。發(fā)病率近年來明顯升高，在過去的20 年里，異位妊娠發(fā)病率在美國增加了6 倍，而在發(fā)達國家其發(fā)病率以2 ～3 倍的速度增長。據(jù)我國資料報告，異位妊娠的發(fā)生率也逐年上升，且死亡率也有上升［2］。如診斷不及時，治療不積極，常可危及生命。在停經(jīng)4 ～6 w 這一妊娠盲區(qū)時能盡量準(zhǔn)確、科學(xué)地判斷出妊娠，以指導(dǎo)早期妊娠的診斷及治療，從而大大減輕患者的精神壓力，解決患者的病痛，并指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育，具有積極的臨床意義。

在當(dāng)患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、腹痛、尿HCG 檢查陽性或弱陽性時，行B 超檢查宮內(nèi)未見妊娠囊或見孕囊樣回聲，但囊內(nèi)未見卵黃囊或原始的心血管搏動、盆腹腔積液(血)，患者出現(xiàn)焦慮的心情，急切需要醫(yī)生告知妊娠部位。這時期往往是早早孕階段。平素月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)月經(jīng)延遲1 ～2 w，尿HCG 檢測為陽性或弱陽性，常規(guī)經(jīng)腹或陰道二維B 超掃查宮內(nèi)外未見孕囊或見孕囊樣回聲，但囊內(nèi)未見卵黃囊或原始的心血管搏動，腹盆腔無積液(血)［3］。對臨床醫(yī)生來說是件非常棘手的問題。因為早早孕階段有一部分孕婦既不能被肯定為宮內(nèi)妊娠也不能排除異位妊娠，此種情況多數(shù)發(fā)生在孕4 ～6 w，有學(xué)者稱這段時間為“妊娠盲區(qū)［3］”。

人絨毛膜促性腺激素(HCG)是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成。分子量為36 700 的糖蛋白激素，由α、β 兩個不同亞基組成，β-HCG 最后24 個氨基酸延長部分在β -LH 中不存在，故臨床上應(yīng)用β-HCG 的特異抗血清測定母體血清β -HCG。受精后第7 日，就能在孕婦血清和尿中測出。至妊娠8 ～10 w血清濃度達高峰。測定β -HCG 為早期診斷異位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞尚有活力時，β -HCG 呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠。正常妊娠時，血β-HCG 每2 日成倍增長，β -HCG 半衰期為36 ～48 h。異位妊娠時β - HCG 的倍增在48 h 內(nèi)常不足66%。β -HCG 陰性，不能完全排除異位妊娠。妊娠β-HCG 時不能確定妊娠是在宮內(nèi)或?qū)m外［1］。

當(dāng)異位妊娠產(chǎn)生腹腔內(nèi)出血時(破裂或流產(chǎn))，胎(絨毛)直接與血液接觸，導(dǎo)致腹腔內(nèi)HCG 含量顯著高于血清［4］。根據(jù)這一現(xiàn)象，推測血清HCG 與后陷凹HCG 的比值，如果為宮內(nèi)妊娠則應(yīng)該大于1，如為異位妊娠則應(yīng)小于1。但是宮內(nèi)妊娠血清HCG 的值比異位妊娠又要高，故本文主要研究的則是找出合適的范圍，力求準(zhǔn)確地予以診斷。本文通過同時測定周圍血及子宮直腸陷凹液積血或積液中的β-HCG，檢測其比值，并找到一個合適的范圍，用來預(yù)測早期妊娠部位。結(jié)果顯示:ROC 曲線下的面積0.752，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.071，面積的95%的可信區(qū)間為(0.613 0.890)，不包括0.5，該檢測方法用來判別異位妊娠與宮內(nèi)妊娠有顯著意義(p=0.002)，該檢測值越小異位妊娠的可能性越大。從表中可得出臨界值取0.857 較合適，該點靈敏度69.2%，誤診率25.0%，誤診的原因為難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)與異位妊娠存在一定量的交叉，本實驗組共50 個病例，該組病例預(yù)期診斷為宮內(nèi)妊娠的有24 例，其后追蹤得以確診為22 例，兩例為異位妊娠;預(yù)期異位妊娠為26 例，在之后追蹤得以確診為23 例，另兩例確診為胚胎停止發(fā)育，一例為難免流產(chǎn)，總誤診率為10%。根據(jù)本文資料的統(tǒng)計學(xué)分析，該研究可為早早孕的診斷提供了一較好的診斷方法。

在既往診斷妊娠中，尿HCG 定性檢查方法簡單，方便，僅需數(shù)分鐘就可得出結(jié)果，但不能區(qū)分宮內(nèi)外妊娠。檢測血清β-HCG 需要通過動態(tài)觀察、連續(xù)測定兩次或以上計算濃度上升的幅度或倍增的天數(shù)來判斷［3］，而這往往增加了患者的焦慮，在異位妊娠的診斷時間上也延長。盡管隨著血、尿HCG 的定量測定和B 超技術(shù)的提高，異位妊娠的診斷率得到了提高，但仍有一定的誤診率。如果初次超聲檢查結(jié)果不確定(即沒有宮內(nèi)妊娠的證據(jù)或提示異位妊娠，沒有宮腔外的胎心搏動)，需要連續(xù)測定HCG 水平。單次測定HCG 水平的作用有限，因為在一定的孕周內(nèi)，正常和異常妊娠的HCG水平有很多重疊，異位妊娠的位置與HCG 水平?jīng)]有關(guān)系［5］。后穹窿穿刺曾經(jīng)被普遍用于診斷異位妊娠。后穹窿穿刺的結(jié)果和妊娠的狀態(tài)并不總是相符合。盡管通過后穹窿穿刺可以發(fā)現(xiàn)70% ～90%的異位妊娠患者有腹腔積血，但是只有50%的患者有輸卵管破裂［6］。另外，后穹窿穿刺陽性的患者中大約有6%在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)沒有異位妊娠。在異位妊娠患者中，有10% ～20%的檢查結(jié)果無診斷價值，因此，也就沒有辦法確診。腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管對于比較小的異位妊娠漏診率達3% ～4%，但是一般來講，可以很容易看到輸卵管并對其進行評估。如果過早診斷，小的異位妊娠存在看不到的可能性。盆腔粘連或有輸卵管損傷史可能會影響到對輸卵管的判斷。有時輸卵管擴張或顏色改變被誤以為是陽性結(jié)果，而當(dāng)做是異位妊娠。這會導(dǎo)致對輸卵管不必要的切除以及損傷［6］。異位妊娠未破裂時所表現(xiàn)出來的癥狀或體征與正常宮內(nèi)妊娠相似［7］。多數(shù)未破裂的異位妊娠會有后穹窿的積液［6］。

本研究技術(shù)關(guān)鍵是熟練掌握后穹窿穿刺技術(shù)，后穹窿液靠穿刺取得，有輕微的創(chuàng)傷，對于盼子心切的孕婦做此操作時應(yīng)做好解釋工作，以免增加患者心理負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療糾紛。本項目采取放射免疫法與化學(xué)發(fā)光法單次測定血清HCG 及后陷凹HCG，以其比值進行妊娠部位的判斷。與腹腔鏡檢查相比，腹腔鏡適用于輸卵管流產(chǎn)或破裂的診斷、檢查同時進行治療，但必須在麻醉下進行，且為有創(chuàng)手術(shù)［2］。本法簡便，損傷小，診斷結(jié)果時間短，減輕了患者精神上的痛苦，且經(jīng)濟實惠，易于被患者接受，特別在早早孕，有其優(yōu)越性。

［1］ 豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:73，454 -455.

［2］ 郎景和，向 陽.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:274 -277.

［3］ 常 青，孫黎黎. 異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷［J］. 實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(6):327 -329.

［4］ PAUL -M，SCHAFF E，NICHOLS M，et al. The roles of clinical assessment，human chorionic gonadotropin assays，and ultrasonography in medical abortion practice［J］. Am J Obstet Gynecol，2000，183(Suppl):S34 -43.

［5］ CARTWRIGHT PS，MOORE RA，DAO AH，et al. Serum betahuman chorionic gonadotropin levels relate poorly with the size of a tubal pregnancy［J］. Fertil Steril，1987，48:679 -680.

［6］ JONATHANS.BEREK. NOVAK 婦科［M］.13 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:350 -353.

［7］ STOVALL TG，KELLERMAN AL，LING FW，et al. Emergency department diagnosis of ectopic pregnancy［M］. Ann Emerg Med，1990:1098 -1103.