肖 倩，徐振清，王 軍

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院危重病人最集中的治療單元，病人病情隨時(shí)可能發(fā)生變化，監(jiān)護(hù)和治療的任務(wù)較重。為預(yù)防院內(nèi)感染，ICU不設(shè)陪護(hù)，所有護(hù)理工作均由護(hù)士獨(dú)立完成。護(hù)理人力資源管理將直接影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。國外研究顯示，護(hù)理人力配置與護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院效率密切相關(guān)［1］。因此，對(duì)ICU護(hù)理工作量的準(zhǔn)確評(píng)估，以設(shè)置合理的護(hù)理人力資源配置，已成為護(hù)理管理者的一項(xiàng)重要工作。為有效量化不同監(jiān)護(hù)室工作量及人力資源配置合理性，量化護(hù)理人員的工作負(fù)荷，科學(xué)、客觀和有效地反映監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量，幫助護(hù)理管理者合理使用護(hù)理人員，本研究使用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system，TISS－28）對(duì)各監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量進(jìn)行測(cè)評(píng)，分析護(hù)士配比情況，為合理配置護(hù)理人力資源提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與研究場(chǎng)所 本研究對(duì)北京市2011年4月—5月某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、胸血管外科ICU、呼吸科ICU、心臟科ICU的住院病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。病人或家屬同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 TISS－28評(píng)分系統(tǒng) TISS是美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院馬諸塞醫(yī)院麻醉科Cullen等［2］于1974年建立的測(cè)量工具，修訂于1983年［3］，常用來進(jìn)行護(hù)理工作量的評(píng)估，計(jì)算ICU醫(yī)療資源分配與利用及成本核算等，目前在歐美被廣泛用于評(píng)估ICU護(hù)理工作量，通過量化24h內(nèi)的護(hù)理活動(dòng)來測(cè)量護(hù)理工作量。TISS于1989年被引入我國，最初是用來評(píng)價(jià)ICU的治療效果，確定設(shè)立ICU的重要性。TISS－28為1996年由TISS－76簡(jiǎn)化而來，兩者相關(guān)系數(shù)為r＝0.93。國內(nèi)外研究證實(shí)，TISS－28評(píng)分系統(tǒng)可操作性強(qiáng)，評(píng)估所需時(shí)間短（3min～5min）［4］，所得數(shù)據(jù)客觀、重復(fù)性好，具有良好的信度和效度。TISS－28主要由基礎(chǔ)治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、代謝支持、特殊干預(yù)7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目又由若干個(gè)治療措施組成，將病人實(shí)際治療護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容輸入TISS－28計(jì)算軟件內(nèi)，將得出相應(yīng)分值，分值越高，病人所需治療護(hù)理干預(yù)措施越多，并根據(jù)工作負(fù)荷程度換算為1分～8分。按照分值多少將病情由輕至重分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)0分～9分，Ⅱ級(jí)10分～19分，Ⅲ級(jí)20分～39分，Ⅳ級(jí)≥40分，分?jǐn)?shù)越高病人病情越重，需要的護(hù)理措施越多，需要的護(hù)士人數(shù)也越多。46.35分的TISS計(jì)分分值相當(dāng)于1名有獨(dú)立工作能力的護(hù)士24h的工作量［4］，或者12h一個(gè)班次，每班1名護(hù)士。以12h一班護(hù)士計(jì)算，計(jì)算公式：每日需要理想護(hù)士數(shù)＝（每日ICU病人TISS得分總和÷46.35）×2。

1.2.1.2 自設(shè)問卷 主要用于收集病人的基本資料，包括監(jiān)護(hù)室名稱、調(diào)查時(shí)間、病人床號(hào)、性別、年齡、身高、體重、入ICU時(shí)間、出ICU時(shí)間、診斷、住院號(hào)、血管活性藥物、血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH、PCO2、PO2、SaO2、BE、HCO3－act、HCO3－std、K＋、Na＋、CO2、總量）、呋塞米劑量等。

1.2.2 研究方法 首先由熟悉TISS評(píng)分系統(tǒng)的專家對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，以確保研究者熟悉評(píng)分細(xì)則，掌握評(píng)分方法。通過預(yù)試驗(yàn)，由研究者和專家運(yùn)用TISS評(píng)分系統(tǒng)同時(shí)對(duì)10例病人進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)，評(píng)定者間信度為0.997。研究期間要求當(dāng)班護(hù)理人員在重癥記錄單上詳細(xì)記錄對(duì)病人的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，并由研究者根據(jù)TISS評(píng)分系統(tǒng)記錄病人每日護(hù)理工作量評(píng)分。1例病人24h內(nèi)TISS所有項(xiàng)目計(jì)分之和為該病人當(dāng)天所需的護(hù)理工作量，每例病人1d的護(hù)理工作量得到1個(gè)TISS分值。每天所有病人的TISS計(jì)分總和計(jì)為該ICU當(dāng)天的護(hù)理工作總量。每個(gè)ICU共評(píng)估2周，計(jì)14d。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)、方差分析、配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共評(píng)估716例次病人，其中男424例次，占59.2%，女292例次，占40.8%，年齡8歲～94歲（60.49歲±18.61歲）。研究期間，神經(jīng)外科ICU床位使用數(shù)14張～17張；神經(jīng)內(nèi)科ICU床位使用數(shù)10張～12張；胸血管外科ICU床位使用數(shù)10張～13張；呼吸科ICU床位使用數(shù)5張～6張；心臟科ICU床位使用數(shù)9張～12張。

2.2 5個(gè)ICU護(hù)理工作量評(píng)估情況

2.2.1 5個(gè)ICU日均護(hù)理工作總量 神經(jīng)外科ICU每日護(hù)理工作量352分～482分（405.14分±32.15分）；神經(jīng)內(nèi)科ICU每日護(hù)理工作量206分～248分（230.07分±13.92分）；胸血管 外 科ICU每 日 護(hù) 理 工 作 量1 4 9分 ～3 1 8分 （2 1 3.6 4分 ±47.15分）；呼吸科ICU每日護(hù)理工作量93分～135分（122.14分 ±12.23分）；心臟科ICU每日護(hù)理工作量5 6分～1 9 1分（153.00分±35.60分）。

2.2.2 5個(gè)ICU病人病情分級(jí)（見表1）

表1 5個(gè)ICU病人病情程度分級(jí) 例次（%）

2.2.3 5個(gè)ICU操作頻次居前4位的項(xiàng)目（見表2～表6）

表2 神經(jīng)外科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表3 神經(jīng)內(nèi)科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表4 胸血管外科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表5 呼吸科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

表6 心臟科ICU操作頻次前4位項(xiàng)目 %

2.2.4 5個(gè)ICU護(hù)士人均護(hù)理工作量 每天人均工作量：神經(jīng)外科為（62.96±9.22）分，神經(jīng)內(nèi)科為（38.35±2.32）分，胸血管外科為（46.62±9.38）分，呼吸科為（48.86±4.89）分，心臟科為（44.64±8.81）分，5個(gè)科室評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝20.64，P＜0.01）。神經(jīng)外科評(píng)分明顯高于其他科室。5個(gè)科室白班、夜班人均相對(duì)工作量比較見表7。

2.2.5 5個(gè)科室理想護(hù)士崗位數(shù)與實(shí)際護(hù)士崗位數(shù)比較（見表8）

表8 5個(gè)科室理想護(hù)士崗位數(shù)與實(shí)際護(hù)士崗位數(shù)比較

3 討論

在當(dāng)前護(hù)理人力資源不足的條件下，用工時(shí)測(cè)定法計(jì)算工作量的傳統(tǒng)方法不僅耗時(shí)、耗人力，而且影響因素較多，測(cè)定結(jié)果的有效性較難評(píng)定［5］。TISS－28評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)每位病人的護(hù)理需求，監(jiān)測(cè)病人類別和所需的護(hù)理活動(dòng)，測(cè)量護(hù)理工作的成果和績(jī)效，幫助護(hù)理管理者合理使用護(hù)理人員和分配工作量，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

3.1 不同ICU高頻率護(hù)理操作項(xiàng)目不同 本研究結(jié)果顯示，除心臟科ICU以Ⅱ級(jí)病人為主以外，其他ICU均以Ⅲ級(jí)病人為主，表明病人病情較重；人均護(hù)理工作量有3個(gè)監(jiān)護(hù)室＞46.35分，與國內(nèi)其他研究相似［6］，表明神經(jīng)外科ICU、呼吸科ICU、胸血管外科ICU護(hù)理人員實(shí)際工作負(fù)荷過大，護(hù)士工作時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大，病房護(hù)士明顯缺編，不能滿足當(dāng)前工作需要；另外2個(gè)ICU得分＜46.35分，表示護(hù)士負(fù)荷相對(duì)較小，可滿足當(dāng)前工作需要。研究結(jié)果還可以看出，心電監(jiān)護(hù)與2種及2種以上靜脈用藥占每個(gè)ICU的前2位，與靜脈輸液有關(guān)的護(hù)理項(xiàng)目占到護(hù)理工作的大部分。盡管護(hù)理的本質(zhì)功能是照護(hù)而不是治療，目前我國護(hù)士輸液治療量的大幅度攀升，加大了護(hù)理工作的難度［7］。據(jù)報(bào)道，護(hù)士每天用于靜脈輸液準(zhǔn)備工作的時(shí)數(shù)占護(hù)理總工時(shí)數(shù)的50%［5］。靜脈藥物配制中心的建立可以將護(hù)士從繁重的藥物配制工作中解放出來，讓護(hù)士有足夠的時(shí)間去照顧病人、觀察病情、實(shí)施臨床整體護(hù)理，同時(shí)有效減少病人的輸液反應(yīng)及藥物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害，提高輸液質(zhì)量，降低成本，減少醫(yī)療糾紛。這一服務(wù)在美、英、加、澳等國家已開展多年［8］，國內(nèi)一些醫(yī)院也已經(jīng)開展。而本組ICU靜脈輸液的配制由各科臨床護(hù)士完成。護(hù)士的職責(zé)范圍的擴(kuò)展在無形中又增加了護(hù)理工作量，加重了護(hù)士的負(fù)擔(dān)。這些現(xiàn)象給護(hù)理管理者提出了開源節(jié)流要求：增加護(hù)士人數(shù)與減少護(hù)士非護(hù)理性工作量雙管齊下。

3.2 不同ICU護(hù)士人均護(hù)理工作量不同 夜班人均護(hù)理工作量均大于白班。從結(jié)果可以看出，神經(jīng)外科ICU護(hù)士人均工作量與其他監(jiān)護(hù)室之間差異明顯，其他ICU工作量比較差異不明顯，且5個(gè)ICU夜班人均工作量均大于白班。另外，TISS分級(jí)是以有豐富ICU工作經(jīng)驗(yàn)、可獨(dú)立勝任ICU護(hù)理工作的熟練注冊(cè)護(hù)士為前提［9，10］。研究表明，臨床經(jīng)驗(yàn)＜2年護(hù)士進(jìn)入ICU，經(jīng)驗(yàn)不足，有緊張感，心理壓力大，開始工作較難適應(yīng)，通過培訓(xùn)方能完全適應(yīng)ICU工作［9］。本組5個(gè)ICU中，均有多名護(hù)士工作尚不滿1年，尚未有獨(dú)立照顧重癥病人的能力，需與正式護(hù)士配班，因而在一定程度上又加重了護(hù)士人力短缺和加大了護(hù)士的工作負(fù)荷。護(hù)理人力資源的配置是否足夠是影響危重病人護(hù)理質(zhì)量的重要因素之一，危重病人護(hù)理工作量無夜班與白班的差別、無平常日與節(jié)假日的差別，建議護(hù)士人力配置在基本滿足床位與護(hù)士之比的基礎(chǔ)上 應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際護(hù)理工作量予以合理調(diào)配通過彈性排班達(dá)到均衡護(hù)理人員每一天每一班的護(hù)理工作量，以保證護(hù)理質(zhì)量［11］。本研究結(jié)果顯示：心臟科ICU根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配人力資源，采取增加“兩頭班”，合理配置白班及夜班護(hù)士人數(shù)，有效地緩解了夜班較白班工作量大的現(xiàn)象。

3.3 不同ICU護(hù)理人力資源配備比例不同，部分ICU配比不足 從本研究結(jié)果可以看出，由于每個(gè)監(jiān)護(hù)室床位數(shù)差異及科室工作性質(zhì)差異，神經(jīng)外科ICU需要護(hù)士最多，其護(hù)理人力配比不足的情況較為突出，胸血管外科ICU、呼吸科ICU也呈現(xiàn)出人力資源配比相對(duì)不足的趨勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)科ICU、心臟科ICU人力資源配置相對(duì)合理。由于操作項(xiàng)目頻次高低不同，外科與內(nèi)科工作性質(zhì)不同，神經(jīng)外科及胸血管外科相對(duì)需要護(hù)士較多，這一現(xiàn)象反映我國ICU護(hù)理人員的相對(duì)不足。護(hù)理人力資源配備相對(duì)不足和護(hù)士超負(fù)荷工作已成為影響護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)深入開展的重要因素［12］。護(hù)士只能將絕大部分時(shí)間和精力用于治療性護(hù)理，而忽略了基礎(chǔ)護(hù)理，不但影響護(hù)理工作質(zhì)量，也是發(fā)生醫(yī)療事故的隱患。由于護(hù)理工作量過重，護(hù)理人力不足，護(hù)士常忙于執(zhí)行手術(shù)、危重病人的醫(yī)囑和完成治療，重視完成硬指標(biāo)的治療、護(hù)理工作，忽視了軟指標(biāo)的護(hù)理內(nèi)容，使病情的觀察缺乏深度，更談不上心理護(hù)理、與病人溝通，容易造成護(hù)理不到位，出現(xiàn)“高技術(shù)、少照顧”的現(xiàn)象［13］。因此，增加護(hù)理人員數(shù)量，盡量緩解一線護(hù)理人員壓力是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。

［1］ 劉華平.關(guān)于我國護(hù)理人力配置研究的思考［J］.中國護(hù)理管理，2004，4（2）：12－14.

［2］ Cullen DJ，Civette JM，Briggs BA，etal.Therapeutic Intervention Scoring System：A method for quantitative comparison of patient care［J］.Crit Care Med，1974（2）：57－60.

［3］ Keene AR，Cullen DJ.Therapeutic Intervention Scoring System：Update 1983［J］.Crit Care Med，1983，11：1－3.

［4］ Miranda DR，De Rijk AD，Schaufeli W.Simplified therapeutic intervention scoring system.The Tiss－28Items－results from a multicenter study［J］.Crit Care Med，1996，24（1）：64－73.

［5］ 程圣莉，秦玉霞，宋瑰琦，等.護(hù)理工時(shí)調(diào)查與人力合理配置對(duì)策的研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（10）：28－30.

［6］ 楊莘，邵文利，張海洋，等.運(yùn)用TISS－28評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)外科ICU護(hù)理工作量的研究［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9（2）：6－10.

［7］ 鐘華蓀，盧海濤，王凱.建立醫(yī)療運(yùn)輸中心 促進(jìn)整體護(hù)理深入開展［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（7）：427.

［8］ Psul N，Peter B，Diane C，etal.Fair allocation of intensive care unit resources［J］.Am J Respire Crit Care Medicine，1997，156（4）：1282－1301.

［9］ 王泓，申萍.治療干預(yù)計(jì)分系統(tǒng)用于心胸外科監(jiān)護(hù)室工作量評(píng)估的研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（3）：80－82.

［10］ 何滿紅，彭雅君.應(yīng)用APACHE與TISS評(píng)估EICU的資源利用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（8）：4－6.

［11］ 廖常菊，楊明全，鄒雪梅，等.治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)在護(hù)理工作量評(píng)估中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2012，26（3A）：641－643.

［12］ 葉曼，趙麗萍，李樂之，等.根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作量合理配置護(hù)理人力資源［J］.護(hù)理研究，2011，25（12B）：3270－3272.

［13］ 王蕾，孫紅.基于治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員配置模型研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，10（43）：880－882.