王建芬，王鳳玲，何 華，侯永超

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（及肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一，多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）［如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β－內(nèi)酰胺酶（NDM－1）或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌］、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR－AB）、多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞（MDR／PDR－PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等［1］。長期臥床且合并基礎(chǔ)疾病的慢性病病人、接受免疫抑制治療后的病人、長期鼻飼缺乏合理營養(yǎng)致使?fàn)I養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下的病人和接受過侵入性操作（氣管切開、氣管插管）的病人以及臨床、社區(qū)、家庭抗生素的不規(guī)范和過度使用、高齡等都會使病人免疫功能降低，各臟器功能降低，是造成多重耐藥菌感染的誘因。多重耐藥菌感染后，治療難度大，病人花費(fèi)高，病死率高。因此，預(yù)防和控制多重耐藥菌感染，合理使用抗生素，做好病人支持治療，是社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染病人迫切需要強(qiáng)調(diào)和解決的問題。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年8月—2013年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科ICU住院的病人889例，在入院24h內(nèi)留取痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，以判斷病人是否在入院前已感染多重耐藥菌，以便及時根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，及時合理使用抗生素。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采樣方法 痰標(biāo)本采用一次性負(fù)壓痰收集器吸取病人深部痰于無菌收集器中，及時送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 培養(yǎng)方法 《根據(jù)全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版，采用血平板巧克力平板中國蘭平板，時間18h～24h，溫度35℃，挑選致病菌。

2 結(jié)果

889例住院病人中有40例病人在入院前已感染多重耐藥菌，細(xì)菌分布結(jié)果見表1，一般情況見表2。40例社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染病人的疾病情況為腦出血5例（12.5%），腦梗死23例（57.5%），癲癇持續(xù)狀態(tài)3例（7.5%），其他9例（22.5%）；氣管切開4例（10.0%），氣管插管2例（5.0%）；有吸煙史30例（75.0%），有基礎(chǔ)病史26例（65.0%），昏迷病人23例（57.5%）。由此可見，高齡、有吸煙史、慢性病史、昏迷、長期臥床、呼吸道侵入性操作、不規(guī)范使用抗生素等是造成社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染的危險性因素。

表1 40例院外感染病人痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)分布

表2 40例院外感染病人一般情況分析

3 討論

3.1 多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會性危害 多重耐藥菌廣泛分布于自然界中，生長繁殖快，社區(qū)人群帶菌率高。生活條件差、老年高齡、有基礎(chǔ)疾病的病人，免疫缺陷、營養(yǎng)不良、長期臥床、不規(guī)范使用抗生素等病人是高危人群，社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染正在向醫(yī)院及其他護(hù)理機(jī)構(gòu)傳播，應(yīng)引起社會足夠的重視［2］。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)感染多重耐藥菌前5位為鮑曼不動桿菌12（30%）、金黃色葡萄球菌8（20%）、肺炎克雷伯6（15%）、銅綠假單胞菌6（15%）、溶血性葡萄球菌2（5%）。而且有的病人同時感染兩種多重耐藥菌株，多重耐藥菌株感染已遍布全球，在社區(qū)或醫(yī)院中可引起散發(fā)、交叉感染、甚至爆發(fā)流行，對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大，而社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染未引起社會的重視。因多重耐藥菌感染應(yīng)用常規(guī)抗生素后效果差，病死率高，故已成為一個十分重要的問題，應(yīng)考慮到社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染的預(yù)防。

3.2 條件致病菌有機(jī)會與各種抗菌藥物接觸 在細(xì)菌內(nèi)的質(zhì)粒染色體、轉(zhuǎn)座子、整合體等上面可能有耐藥基因或多種耐藥菌基因積累，并能通過結(jié)合，轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種類的細(xì)菌之間頻繁交換，容易造成耐藥基因在細(xì)菌間的傳播。鮑曼不動桿菌是氧化酶陰性的革蘭氏陰性非發(fā)酵菌，廣泛分布于自然界，是一種條件致病菌?？梢鸶鞣N感染和醫(yī)院內(nèi)感染［3］，且分離率呈逐年上升趨勢，主要分布于呼吸道標(biāo)本中，占88.5%［4］。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年的年度監(jiān)測報告顯示，鮑曼不動桿菌的分離已占10.2%，是臨床最常見的革蘭氏陰性菌之一［5］。當(dāng)病人長期臥床，接受免疫抑制治療，長期鼻飼缺乏合理營養(yǎng)支持，同時合并基礎(chǔ)疾病史，由于營養(yǎng)不良，多數(shù)病人白蛋白下降致使免疫能力降低時，寄居在體內(nèi)的條件致病菌引起各種感染。因此，在治療鮑曼不動桿菌時應(yīng)根據(jù)耐藥結(jié)果慎重、合理用藥，切忌經(jīng)驗(yàn)性用藥和盲目使用三線抗菌藥物［6］。因此，積極做好社區(qū)病人多重耐藥菌感染的預(yù)防宣教。減少社會因素導(dǎo)致的肺部疾?。ㄎ鼰?、不合理使用抗生素、激素等藥物）致使病人免疫力低下，嚴(yán)格控制呼吸道感染具有重要意義。銅綠假單胞菌也是最常見的條件致病菌之一，而且其耐藥性已經(jīng)十分嚴(yán)重。因其感染后易在咽部定植，不易清除，致病力強(qiáng)，耐藥性廣泛，治療困難，病死率高。銅綠假單胞菌作為一種機(jī)會致病菌，對多種抗生素呈現(xiàn)固有的與獲得性耐藥，這種多重耐藥的形成機(jī)制在于該菌具有的多種能量依賴性的藥物主動對排泵好低通透性外膜屏障協(xié)同作用所致［7］。1961年英國首次報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在金黃色葡萄球菌中，MRSA的檢出率為56.1%，本研究監(jiān)測40例社區(qū)多重耐藥菌感染病例中，金黃色葡萄球菌為8例，占到社區(qū)多重耐藥菌感染的20%，位居第2位。金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，空氣、水、灰塵及人和動物的排泄物中都能找到，傳播途徑廣泛，易造成暴發(fā)。因此，社區(qū)、家庭、易感人群的預(yù)防顯得非常重要。

4 預(yù)防

美國疾病控制中心（CDC）的多重耐藥菌管理指南［8］制訂了37項(xiàng)感染控制措施。我國衛(wèi)生部頒布《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染工作的通知》加強(qiáng)了醫(yī)院多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制。但社區(qū)以及居家治療的病人的預(yù)防與控制工作還是一個薄弱環(huán)節(jié)。應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院重點(diǎn)部門多重耐藥菌感染的目標(biāo)性監(jiān)測，對有多重耐藥菌感染危險人員如老年病人，有基礎(chǔ)疾病的病人（如呼吸衰竭、腦卒中、外科創(chuàng)傷）昏迷病人，長期鼻飼營養(yǎng)不良病人，不規(guī)范使用抗生素的病人，在入院24h留取標(biāo)本，用以判定病人是否在入院前已感染多重耐藥菌，以便于醫(yī)生在為病人制訂治療方案時能根據(jù)細(xì)菌對抗生素的敏感性進(jìn)行對癥治療。降低病人平均住院日和住院費(fèi)用，同時為醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的隔離措施，避免醫(yī)護(hù)人員在未知病人感染情況時未采取相應(yīng)隔離而造成對其他病人的交叉感染，同時降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

由于國內(nèi)社區(qū)獲得性感染未引起重視，因此社會獲得性肺炎及多重耐藥菌感染正在成為一個十分嚴(yán)重的問題。我國的醫(yī)院治療主要針對病人急性期的治療。大多數(shù)病人出院后居家治療或恢復(fù)，加之我國的抗生素的大量使用及不規(guī)范使用，因此，加強(qiáng)病人出院預(yù)防感染及在院已感染的隔離控制，出院后預(yù)防多重耐藥菌感染知識的宣教、消毒隔離措施的實(shí)施，做好居家護(hù)理人員的手衛(wèi)生管理，對居家治療和恢復(fù)的老年人、慢性病病人、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病病人，接收免疫抑制劑治療的病人等建立預(yù)防多重耐藥菌感染隨訪檔案。定期指導(dǎo)有危險易感的人群，如何預(yù)防社區(qū)獲得性感染知識、指導(dǎo)病人合理用藥。老年性肺炎常表現(xiàn)為身體健康狀況每況愈下，食欲缺乏、倦怠、活動能力降低或原有基礎(chǔ)疾病惡化或恢復(fù)延遲。當(dāng)免疫功能受損（如受寒、疲勞、昏迷、營養(yǎng)不良、使用激素治療、長期居家鼻飼病人），廣泛存在于自然界中的條件致病菌即可入侵體內(nèi)造成感染。因此，應(yīng)建議長期居家的慢性病人及家屬與相關(guān)醫(yī)院建立相互信任的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，以便及時得到醫(yī)務(wù)人員的正確指導(dǎo)，免疫社區(qū)獲得性多重耐藥菌的感染。

目前我國對多重耐藥菌感染的預(yù)防及控制文獻(xiàn)大多數(shù)屬于現(xiàn)狀調(diào)查，缺少干預(yù)性的科研文獻(xiàn)。對于社區(qū)及居家治療恢復(fù)的長期慢性病人的預(yù)防及控制是值得社會關(guān)注和有效解決的問題。

［1］ 衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）［J］.醫(yī)院管理論壇，2011（3）：5.

［2］ 歐陽育琪，林應(yīng)標(biāo)，黃紅，等.多重耐藥菌感染的臨床分析和耐藥性監(jiān)測［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010（3）：453－455.

［3］ 周庭銀.臨床微生物學(xué)診斷與圖解［M］.第2版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2006：1.

［4］ 王輝，孫宏莉，寧永忠，等.不動桿菌屬多重耐藥及泛耐藥的分子機(jī)制研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006（1）：17－22.

［5］ 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.2011全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（22）：4946－4952.

［6］ 張曉祥，沈翠芬，辛斌.2005—2009年鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（5）：139.

［7］ 孫各琴，張秀明，蘭海麗，等.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染分布及耐藥性分析［J］.中國病原生物學(xué)雜志，2010，5（3）：200－204.

［8］ 林金蘭，李六億.多重耐藥菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2010，10（12）：76－77.