王 峻，王春莉，侯麗莉，楚麗娟

骨科創(chuàng)傷病人普遍存在疼痛，且疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛，而手術(shù)使病人不可避免出現(xiàn)疼痛的二次高峰，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及功能鍛煉的依從性，最終影響手術(shù)的治療效果。疼痛管理是骨科病房護(hù)理管理的重要內(nèi)容，是評(píng)定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一［1］。創(chuàng)建無(wú)痛病房的目的是為了更好地關(guān)注病人的疼痛，以病人為中心規(guī)范化管理疼痛，減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量，提高病人對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，使病人更早地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥等。我科自2010年3月創(chuàng)建無(wú)痛病房，實(shí)施以護(hù)士為主體的疼痛管理模式，規(guī)范化管理圍術(shù)期疼痛，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2012年5月在我科住院的單純性骨折符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的病人415例。為消除病人間相互干擾，將我科兩個(gè)各40張床位的病區(qū)分別設(shè)為對(duì)照組和觀察組。按住院號(hào)的先后順序編號(hào)，單號(hào)收住對(duì)照組，雙號(hào)收住觀察組。觀察組217例，其中男118例，女99例，年齡20歲～64歲（33.9歲±5.1歲），四肢骨折122例，多發(fā)骨折67例，閉合性損傷168例。對(duì)照組198例，其中男108例，女90例，年齡21歲～65歲（34.7歲±5.3歲），四肢骨折112例，多發(fā)骨折62例，閉合性損傷154例。兩組病人性別、年齡、骨折部位、損傷程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 疼痛管理方法

1.2.1 對(duì)照組疼痛管理 沿用傳統(tǒng)常規(guī)疼痛管理。手術(shù)時(shí)麻醉師根據(jù)病人鎮(zhèn)痛需求使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），術(shù)后病人由主管醫(yī)師按經(jīng)驗(yàn)給予鎮(zhèn)痛藥。護(hù)士的職責(zé)是按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行疼痛教育、疼痛評(píng)估與記錄。

1.2.2 觀察組疼痛管理 實(shí)施以護(hù)士為主體的無(wú)痛病房管理模式，無(wú)痛病房實(shí)施步驟。

1.2.2.1 第1階段：改變觀念，建立無(wú)痛理念 成立由1名醫(yī)師、麻醉師及3名護(hù)士組成的疼痛管理專業(yè)組，通過(guò)查閱資料、文獻(xiàn)，外出參觀學(xué)習(xí)，了解國(guó)內(nèi)外最新的疼痛理念和治療，專題培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，目的是改變傳統(tǒng)的錯(cuò)誤觀念，建立無(wú)痛的理念，為建立無(wú)痛病房奠定思想基礎(chǔ)。

1.2.2.2 第2階段：改變傳統(tǒng)疼痛處理模式、建立無(wú)痛病房試點(diǎn) 設(shè)立無(wú)痛病床試點(diǎn)，行為上改變傳統(tǒng)的疼痛處理模式，將按需給藥轉(zhuǎn)變成按時(shí)給藥，即改變病人疼痛難忍時(shí)給予度非合劑，開(kāi)展了超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛等新的疼痛處理模式，為創(chuàng)建“無(wú)痛病房”積累經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.3 第3階段：建立無(wú)痛病房，實(shí)施以護(hù)士為主體的醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師相結(jié)合疼痛管理模式 ①無(wú)痛病房組織管理。將疼痛管理及評(píng)估納入創(chuàng)傷病人疾病護(hù)理常規(guī)內(nèi)，以責(zé)任護(hù)士為主體，在疼痛管理專業(yè)組監(jiān)督指導(dǎo)下，責(zé)任護(hù)士在完成本職工作的同時(shí)兼任疼痛護(hù)士，職責(zé)是進(jìn)行病人疼痛認(rèn)知的教育、持續(xù)疼痛的評(píng)估及記錄、提供非藥物疼痛治療方法、監(jiān)督實(shí)施鎮(zhèn)痛方案、評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果、協(xié)助管理PCA。②應(yīng)用臨床路徑。按疼痛管理流程即評(píng)估→教育→評(píng)價(jià)→預(yù)先制訂鎮(zhèn)痛方案→持續(xù)效果評(píng)價(jià)規(guī)范疼痛管理［2］。突發(fā)疼痛按三級(jí)鎮(zhèn)痛工作模式執(zhí)行，即疼痛評(píng)分1分～3分由護(hù)士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評(píng)分4分～6分時(shí)，護(hù)士在采用非藥物疼痛治療方法的同時(shí)督促值班醫(yī)師臨時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥；疼痛評(píng)分≥7分時(shí)，護(hù)士督促值班醫(yī)師臨時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥并及時(shí)報(bào)告方案預(yù)訂者修改長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛方案。③疼痛教育強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、針對(duì)性、反復(fù)性、語(yǔ)言通俗易懂，教育的流程為評(píng)估→教育→反饋→強(qiáng)化→評(píng)價(jià)［2］。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病人能對(duì)自身疼痛進(jìn)行客觀評(píng)分；疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，病人能主動(dòng)報(bào)告護(hù)士；疼痛評(píng)分在1分～3分時(shí)，病人會(huì)應(yīng)用分散注意力方法緩解疼痛；病人配合疼痛治療。④確立疼痛管理目標(biāo)。NRS的疼痛評(píng)分小于4分或達(dá)到0分；24h≥4分突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次；突發(fā)性疼痛緩解時(shí)間＜30min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分為無(wú)痛，1分或2分為輕微疼痛，3分或4分為輕度疼痛，5分或6分為中度疼痛，7分或8分為重度疼痛，9分或10分為劇烈疼痛。兩組病人均將疼痛評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)與生命體征一起監(jiān)測(cè)并記錄，以病人自評(píng)為依據(jù)，評(píng)估一個(gè)時(shí)段最高分，每天對(duì)病人疼痛評(píng)估不少于1次。疼痛評(píng)分≥4分或術(shù)后3d增加至每天4次，≥7分時(shí)每天6次，在改進(jìn)三測(cè)單以曲線的形式記錄疼痛評(píng)分［3］，術(shù)后3d以病人疼痛評(píng)分最高值代表當(dāng)天的疼痛強(qiáng)度。

1.3.2 休斯頓疼痛情況調(diào)查表（HPOI） 在病人出院當(dāng)天，由培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士發(fā)放HPOI調(diào)查表，包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均用0分～10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法來(lái)評(píng)定，0分表示沒(méi)有緩解、一點(diǎn)都不滿意，10分表示完全緩解、非常滿意，分值越高表示滿意度越高。

1.3.3 睡眠時(shí)間 病人術(shù)后3d內(nèi)，由護(hù)士2h巡視1次病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問(wèn)陪護(hù)，記錄睡眠時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析；分類資料主要采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于單項(xiàng)有序的等級(jí)資料、不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料或者方差不齊的資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疼痛評(píng)分（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人術(shù)后3dNRS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組病人術(shù)后3dNRS評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 手術(shù)當(dāng)天 第1天 第2天 第3天觀察組217 2.86±1.73 2.51±1.37 2.20±1.49 1.92±1.27對(duì)照組 198 4.77±1.64 3.79±1.50 2.19±1.65 2.19±1.60 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 夜間睡眠時(shí)間（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人術(shù)后睡眠時(shí)間比較 h

2.3 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

表3 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

痛需要幫助時(shí)護(hù)士反應(yīng)的快慢觀察組 217 8.84±1.62 9.73±1.04 9.86±0.40 9.73±0.92組別 例數(shù) 疼痛減輕 護(hù)士對(duì)疼痛的護(hù)理 作為一個(gè)疼痛病人所受到的關(guān)注 醫(yī)師對(duì)疼痛的處理 疼9.75±1.04對(duì)照組 198 5.71±2.53 6.46±2.90 7.91±2.43 5.74±2.57 6.09±2.77 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 醫(yī)生－護(hù)士－病患模式轉(zhuǎn)變 醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)的對(duì)疼痛認(rèn)知的誤區(qū)表現(xiàn)在觀念上術(shù)后疼痛是病人不可避免的經(jīng)歷，治療上過(guò)分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥副反應(yīng)，評(píng)估上疼痛評(píng)分應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員評(píng)分而非病人，管理上疼痛管理是麻醉師的職責(zé)。觀察組創(chuàng)建無(wú)痛病房，實(shí)施以護(hù)士為主體的疼痛管理模式，通過(guò)兩年多持續(xù)系統(tǒng)的疼痛教育及臨床實(shí)踐，使傳統(tǒng)的醫(yī)生－護(hù)士－病患模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)生、護(hù)士對(duì)待疼痛的觀點(diǎn)從盡量不使用止痛藥到圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)性化鎮(zhèn)痛。護(hù)士由被動(dòng)的醫(yī)囑執(zhí)行者轉(zhuǎn)變成主動(dòng)的疼痛管理者，實(shí)踐證明護(hù)理干預(yù)能有效地降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人恢復(fù)［4，5］。病人從忍痛到主動(dòng)參與疼痛管理，觀察組當(dāng)病人疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，能主動(dòng)報(bào)告護(hù)士，從而使疼痛在初始階段得當(dāng)有效控制。本研究顯示，觀察組術(shù)后當(dāng)天及第1天疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后3d夜間睡眠時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 疼痛管理贏得病人滿意 我國(guó)術(shù)后疼痛管理剛起步，缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范的疼痛管理“金標(biāo)準(zhǔn)”，疼痛管理沒(méi)有形成制度化。建立一體化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度是無(wú)痛病房工作模式建立的基礎(chǔ)［1］。觀察組成立疼痛管理專業(yè)組，實(shí)施規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化的圍術(shù)期疼痛管理，將疼痛評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)，護(hù)士按時(shí)的疼痛評(píng)估，突發(fā)性疼痛實(shí)施的三級(jí)鎮(zhèn)痛工作模式及時(shí)控制病人疼痛，使病人感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的重視，有效控制疼痛的同時(shí)也贏得病人的滿意。本研究顯示，觀察組5項(xiàng)疼痛控制滿意度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 個(gè)體化的鎮(zhèn)痛手段影響鎮(zhèn)痛的效果 目前從技術(shù)上尚難預(yù)測(cè)每個(gè)病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間，幾乎無(wú)法預(yù)測(cè)病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體需求，常用藥物均有一定局限性和副反應(yīng)。盡管疼痛控制的最終目標(biāo)是疼痛完全緩解，即無(wú)痛狀態(tài)，但疼痛并不是人人都可以被完全緩解的。本研究病人為多發(fā)骨折及開(kāi)放性骨折，反復(fù)多次的手術(shù)后使用止痛劑時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)生耐藥性，在以后的研究中通過(guò)護(hù)士給藥，尤其是第一次給藥后的動(dòng)態(tài)觀察，能否幫助醫(yī)師確定其個(gè)體化用藥劑量及指導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛。

［1］ 黃天雯，何翠環(huán)，陳曉玲，等.骨科無(wú)痛病房護(hù)理工作模式的建立［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：221－224.

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［3］ 王峻，李靖忠，段寶鳳，等.改進(jìn)三測(cè)單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)，2011，30（5）：743－746.

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