[摘要] 目的 探討肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮全切術(shù)的手術(shù)技巧及可行性。 方法 將行腹腔鏡巨大子宮全切術(shù)的患者按體重指數(shù)分組，肥胖組（研究組）41例，正常體重組（對(duì)照組）40例，比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等。 結(jié)果 兩組患者均無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后HGB下降值、排氣時(shí)間、切口甲級(jí)愈合率、住院天數(shù)等兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮全切術(shù)具有可行性，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥同體重正常患者相比較無(wú)明顯差異，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 肥胖；大子宮；腹腔鏡子宮全切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）10-201-03

1998年Koh[1]首次報(bào)道了腹腔鏡子宮全切術(shù)（total laparoscopichysterectomy，TLH），目前TLH在我國(guó)已逐漸應(yīng)用于臨床，腹腔鏡下巨大子宮全切術(shù)手術(shù)技術(shù)日益成熟[2-4]。本院于2010年12月～2012年6月，對(duì)子宮超過(guò)12孕周大小、診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥的41例患者施行了TLH，探討肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮全切術(shù)的可行性，總結(jié)手術(shù)技巧，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2012年6月在本院診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥的肥胖患者行腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)41例，作為研究組，隨機(jī)抽取同期子宮不大于3個(gè)月妊娠大小的正常體重患者40例，作為對(duì)照組。標(biāo)準(zhǔn)參考《2007年中國(guó)肥胖病外科治療指南》[5]，體重指數(shù)（BMI）24.0～27.9 kg/m2為肥胖，18.5～23.9 kg/m2為正常體重。兩組患者均術(shù)前行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及腔內(nèi)彩超檢查排除子宮惡性腫瘤，均無(wú)手術(shù)麻醉禁忌，由同組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。兩組患者年齡、子宮大小、術(shù)前診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 主要手術(shù)設(shè)備

德國(guó)產(chǎn)Wolf腹腔鏡系統(tǒng)，華倫美景（北京）科技有限公司生產(chǎn)，冷光源型號(hào)：5132，001，工作參數(shù)：100～240 V， 6～2.8 A， 氣腹機(jī)型號(hào)：2232，001，工作參數(shù)：100～230 V 0，8A 50/60 H2。單雙極電凝型號(hào)：IDS-300 ，工作參數(shù)：4.5 A 100～240 V 50/60H2液晶監(jiān)視器，上海索廣映像有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：SONY LMD-2030W， 工作參數(shù)：100～240 V， 50/60H2 0.8～0.4 A。

1.3 手術(shù)方法

（1）鏡孔位置的選擇：研究組根據(jù)子宮的大小、宮底距臍部的位置、有無(wú)手術(shù)史等因素，選擇臍孔下緣到臍與劍突中點(diǎn)以下范圍之間，大約宮底之上5 cm左右[5]。對(duì)照組為臍孔上緣或下緣。（2）操作孔位置：取髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm，置1.0 cm TROCAR，該操作孔與臍連線中點(diǎn)旁開(kāi)2 cm、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置0.5 cm TROCAR，兩組均據(jù)子宮大小、宮底位置及盆腔有無(wú)粘連適當(dāng)調(diào)整操作孔位置。（3）手術(shù)步驟：兩組均首先放置杯型舉宮器，腹腔鏡下雙極電凝并剪刀剪斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。打開(kāi)闊韌帶前后葉，打開(kāi)膀胱子宮反折下推膀胱。分離宮旁組織，分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)主骶韌帶，剪斷，研究組及對(duì)照組均行直徑1.5 cm子宮旋切器分次旋切子宮體成條狀，經(jīng)左下腹穿刺孔取出，旋切至剩余子宮體可經(jīng)陰道取出停止，單極電勾環(huán)切陰道穹窿。電凝止血，連續(xù)鎖邊縫合陰道及盆腔腹膜前后壁斷端。充分止血，沖洗盆腔，然后取出器械，排凈二氧化碳?xì)怏w，腹壁切口用4號(hào)絲線縫合。兩組均完全由腹腔鏡下縫合陰道斷端。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)的時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，研究組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后HGB下降值、排氣時(shí)間、切口甲級(jí)愈合率、住院天數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中均無(wú)泌尿系統(tǒng)及腸管損傷發(fā)生，僅有術(shù)中一過(guò)性肉眼血尿，研究組4例，對(duì)照組3例；研究組術(shù)后發(fā)熱3例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。兩組患者術(shù)后均無(wú)陰道出血發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)隨著人民生活水平日益提高，肥胖患者行巨大子宮全切術(shù)的病例越來(lái)越多，尤其是我省處于中原偏北方地區(qū)，膳食結(jié)構(gòu)偏于面食為主，肥胖患者比例較全國(guó)更高[6]。本研究組共41例大子宮均完全經(jīng)腹腔鏡切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，與對(duì)照組患者相比，雖手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明對(duì)肥胖患者施行大子宮腹腔鏡切除術(shù)仍是安全可行的[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者大子宮腹腔鏡切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)與超重患者腹腔內(nèi)腸系膜、膀胱及大網(wǎng)膜肥厚，腸管脹氣，子宮暴露及鏡下縫合陰道殘端暴露困難所致。有時(shí)需助手專門(mén)持分離鉗下壓腸管等，減少了其他方面的手術(shù)協(xié)助，也增加了手術(shù)時(shí)間。雙極電凝術(shù)中止血效果確切。因此，雖然兩組手術(shù)時(shí)間差異顯著（P < 0.05），但術(shù)中出血量差異無(wú)顯著性（P>0.05）。由于術(shù)者腹腔鏡技術(shù)嫻熟，開(kāi)腹與腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)均豐富；腹腔鏡下視野清晰，加之舉宮器的協(xié)助，使子宮位置可以依手術(shù)需要而恰當(dāng)變換，雖然子宮巨大，腹腔鏡下操作仍簡(jiǎn)便、安全，并未明顯增加手術(shù)困難與風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后排氣時(shí)間、切口甲級(jí)愈合率、住院時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

手術(shù)技巧總結(jié)：（1）體位：肥胖患者腹部及大腿脂肪均厚，若行常規(guī)的膀胱截石位，左下腹5 mm操作孔腹外操作空間局限，故體位擺放要求左下肢與手術(shù)床呈水平位?；颊呱想p肩擋，避免患者手術(shù)床上滑動(dòng)。（2）氣腹針置入腹腔后行負(fù)壓試驗(yàn)，連接進(jìn)氣管觀察腹腔壓力，若≤5 mm Hg，表明氣腹針置入腹腔；反之，若≥5 mm Hg，應(yīng)立即拔出氣腹針，關(guān)閉進(jìn)氣閥，重新穿刺，若第二次仍不能準(zhǔn)確穿刺入腹腔，改行開(kāi)放式方法，延長(zhǎng)切口約為3 cm，逐層進(jìn)腹，置入鏡頭后7號(hào)絲線“8”字縫合腹膜及前鞘，預(yù)防漏氣。（3）左下腹穿刺時(shí)，若腸管脹氣、粗大，或形成粘連，頭低位仍不能將腸管推向上腹部，可將手術(shù)床調(diào)為右傾位，使腸管右移，或先穿刺右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)操作孔，置入分離鉗，下壓腸管，協(xié)助左下腹穿刺。（4）大子宮盆腔手術(shù)視野狹小，暴露困難，要求放置舉宮器之前探針準(zhǔn)確測(cè)量宮腔深度、宮體位置，舉宮器中軸略長(zhǎng)于探針?biāo)鶞y(cè)量宮腔深度。舉宮醫(yī)師用力向患者頭側(cè)推舉子宮，同時(shí)旋轉(zhuǎn)宮體，依據(jù)手術(shù)要求改變子宮位置，若子宮大小超過(guò)4個(gè)月妊娠，并子宮漿膜下多發(fā)肌瘤、子宮腺肌癥，不易操縱方向，可將術(shù)側(cè)宮角旋向患者前方，利于暴露圓韌帶及附件。（5）首先雙極電凝并切斷雙側(cè)圓韌帶，增加子宮活動(dòng)度，若合并有較大的闊韌帶肌瘤，可先打開(kāi)闊韌帶，必要時(shí)游離出輸尿管，剝除肌瘤后再行子宮切除術(shù)。術(shù)者左手持分離鉗，鉗夾右側(cè)子宮體圓韌帶斷端，協(xié)助暴露右側(cè)宮旁組織。

綜上所述，肥胖患者巨大子宮行腹腔鏡切除術(shù)仍然安全、可行，需要注意的是：（1）加強(qiáng)腔鏡團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和協(xié)作，術(shù)者、助手、麻醉醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，缺一不可；（2）術(shù)前詳詢病史、認(rèn)真查體、婦科檢查及婦科影像學(xué)檢查，排除惡性可能；（3）腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)充分術(shù)前評(píng)估：如子宮已充滿了盆腔活動(dòng)空間非常小或已達(dá)腹腔兩側(cè)、子宮活動(dòng)度差、粘連較重[8]，則不應(yīng)勉強(qiáng)行腹腔鏡切除術(shù)；（4）術(shù)中仔細(xì)觀察子宮及肌瘤情況，術(shù)后常規(guī)剖視標(biāo)本，必要時(shí)送冰凍病理檢查，以排除惡性可能，若術(shù)中冰凍病理為惡性，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理[9]。

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（收稿日期：2013-03-18）