[摘要] 目的 探討重型顱腦外傷術(shù)后發(fā)生腦梗死的臨床表現(xiàn)及治療效果。 方法 重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者24例，隨機分為觀察組與對照組各12例，觀察組采取標準大骨瓣開顱減壓術(shù)，對照組采取常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后均輔以擴容、脫水、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及早期配合高壓氧等綜合治療，比較兩組療效。 結(jié)果 按格拉斯哥預(yù)后分級標準，觀察組有效率66.7%，對照組有效率25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 對重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者應(yīng)早期診斷，早期治療，及時采取標準大骨瓣開顱減壓術(shù)，可有效改善預(yù)后。

[關(guān)鍵字] 重型顱腦外傷；術(shù)后；腦梗死；臨床癥狀；治療措施

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）10-171-02

重型顱腦外傷行手術(shù)治療后腦梗死的發(fā)生率約5%，以術(shù)后漸進性意識障礙伴有偏癱、失語或復(fù)視等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響預(yù)后，病死率可高達67%[1]，但常因癥狀不甚明顯而延誤治療，因此及早診斷及治療重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死可改善患者預(yù)后，降低致殘、致死率。我院2004年12月～2011年11月共接收重型顱腦外傷患者468例，其中術(shù)后發(fā)生腦梗死24例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，均為我院2004年12月～2011年11月收治的重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者。其中男18例，女6例，年齡18～65歲，平均年齡（51.6±9.2）歲；受傷原因：車禍傷10例，跌落傷7例，撞擊傷7例。受傷至入院時間為2～23 h，入院時患者均呈昏迷狀態(tài)，昏迷評分（glasgow outcome scale，GOS）均為3～8分，單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大12例。24例患者入院后均行CT或MRI檢查，診斷為合并硬膜下血腫18例，硬膜外血腫4例，腦內(nèi)血腫2例，首次檢查均未發(fā)現(xiàn)梗死病灶。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦梗死時間最短24 h，最長18 d，平均3.8 d。臨床癥狀：24例患者在術(shù)后24 h～18 d后出現(xiàn)腦梗死癥狀，主要表現(xiàn)為意識障礙加重、一側(cè)肢體偏癱或者原偏癱加重、視力下降、失語以及呼吸功能紊亂等。通過第2次CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死病灶，梗死灶主要表現(xiàn)為低密度圓形、橢圓形或楔形病灶及彌漫性腦水腫表現(xiàn)。其中伴隨腦組織受壓10例，不伴隨腦組織受壓14例。只表現(xiàn)為局部腦溝回變淺患者6例。梗死灶的直徑為5 mm～6 cm，其中大面積腦梗死（直徑4～6 cm）者12例。24例患者按隨機分組法分成觀察組與對照組各12例，兩組臨床癥狀及GOS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[2]

GOS評分標準評分<9分，為重型顱腦損傷；梗死病灶

直徑>4 cm，梗死灶>大腦半球平面面積2/3，位于一個腦葉或多個腦葉者為大面積腦梗死。

1.3 手術(shù)治療方法

觀察組采取標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，在全麻下開顱，切口為標準大骨瓣半弧形，開窗減壓，12～16 cm，剪開硬腦膜，剔除骨瓣，清除血腫和壞死腦組織；對照組采取常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療，擴大骨窗不超過6～8 cm，清除血腫及壞死腦組織。兩組術(shù)后均配合脫水、抗炎、止血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及早期配合高壓氧等綜合性治療。比較兩組患者療效。

1.4 判斷標準

按照格拉斯哥預(yù)后分級（glasgow outcome scale，GOS）標準[3]判斷療效。有效率=恢復(fù)良好率+中度殘疾率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理分析數(shù)據(jù)，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者平均住院時間為32 d，住院期間觀察組死亡1例，對照組死亡3例，另外1例因術(shù)后腦疝癥狀及意識障礙加重，家屬要求自動出院后死亡。按GOS預(yù)后分級標準隨訪6個月～2年，見表1。

3 討論

3.1 發(fā)病機制

顱腦外傷術(shù)后發(fā)生腦梗死考慮與下列因素有關(guān)：（1）腦疝形成與腦血管受壓：顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)壓增高，形成腦疝，可使腦血管受壓，術(shù)后因顱內(nèi)外血管進一步受到外力的牽拉或移位，致使血管痙攣，血流受阻，誘發(fā)血栓形成。（2）腦血液循環(huán)障礙：顱腦損傷后腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)紅細胞聚集及血管收縮，血液黏稠度增加，激活凝血系統(tǒng)，從而誘發(fā)血栓。（3）低血壓：顱腦損傷后及術(shù)后常因顱內(nèi)壓增高而使用大量的脫水劑，導(dǎo)致血容量銳減，血壓過度降低，使腦灌注壓下降，腦血流量減少，加劇了腦組織缺血缺氧癥狀，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[4]。

3.2 早期診斷

重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的及早診斷對患者后期的恢復(fù)非常關(guān)鍵。通過對本組資料的研究并結(jié)合文獻，我們早期診斷為術(shù)后腦梗死的臨床依據(jù)：（1）術(shù)后本已改善的意識障礙程度突然加重，且找不到具體誘因；（2）通過手術(shù)治療的患者出現(xiàn)無法解釋的神經(jīng)功能障礙[5]；（3）患者神志和偏癱等體征恢復(fù)程度未能達到預(yù)期效果。在患者出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)及時進行CT或MRI復(fù)查。頭顱CT檢查在顱腦損傷術(shù)后腦梗死的早期診斷、預(yù)后以及臨床治療起著重要作用，但在臨床治療過程中不應(yīng)過于依賴CT的診斷結(jié)果，應(yīng)該結(jié)合其他多種診療手段如SPECT、TCD等，用以補充CT的檢查結(jié)果，以保證診斷結(jié)果更加準確，提高治療質(zhì)量。

3.3 術(shù)式的選擇

常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)系一種局部減壓術(shù)，減壓范圍僅限于顳頂瓣、額顳瓣及額瓣，且該術(shù)式有明顯的缺陷，行開窗減壓術(shù)清除顱內(nèi)血腫后常因急性減壓導(dǎo)致腦組織急劇缺血，再灌注時易引起腦內(nèi)容物膨出，致使腦組織嵌頓[6]。而標準大骨瓣開顱減壓術(shù)則具有常規(guī)術(shù)式所不具備的優(yōu)勢，既能通過切除額、顳、頂處的顱骨及硬膜的減張縫合迅速降低顱內(nèi)壓，改善腦組織再灌注，緩解腦疝癥狀，防止周圍組織血管受壓的可能，從而避免缺血半暗區(qū)加重而造成新發(fā)梗死灶，又能通過直接切除病灶及對顳骨底部進行徹底減壓快速恢復(fù)側(cè)裂血管血液循環(huán)，從而緩解側(cè)裂梗死區(qū)域的損傷。亦有報道證實，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)有極佳的減壓作用，避免因顱內(nèi)壓升高誘發(fā)周圍腦組織缺血，增加腦組織血流灌注，從而對缺血半暗帶起到良好的保護作用[7]。除此之外，減壓骨窗越大，術(shù)后減壓窗部位誘發(fā)腦出血的幾率越小，對患者的預(yù)后有顯著改善作用。

本研究資料結(jié)果表明，觀察組有效率66.7%，顯著優(yōu)于對照組（P<0.01），充分說明，24例重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者采取標準大骨瓣開顱減壓術(shù)及一系列綜合治療措施，療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，明顯改善預(yù)后。因此我們認為，對重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者應(yīng)早期診斷，早期治療，及時采取標準大骨瓣開顱減壓術(shù)，可有效提高療效，改善患者預(yù)后。

[參考文獻]

[1] 何深流，謝乃勝.重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的早期診斷及防治[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（5）：326-327.

[2] 靳清.39例顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（16）：1802-1803.

[3] 盧洪流.中英文對照GOS評分[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（5）：537.

[4] 高建國，洪海昧，陳躍秦，等.重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息（內(nèi)·外科版），2009，22（11）：1048-l049.

[5] 戴備強，蔣小杰，王小正.重型顱腦損傷后大面積腦梗死23例診治分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（7）：729-730.

[6] 董文明.不同骨瓣減壓術(shù)對顱腦損傷后腦梗死治療效果的對比研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2010，38（4）：393-395.

[7] Gupta R，Connolly ES，Mayer S，et al.Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction：a systematic review[J].Stroke，2004，35（2）：539-543.

（收稿日期：2012-07-16）