[摘要] 目的 比較內(nèi)固定和外固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效差異，探討不同類型的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的合適治療方法。 方法 需手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者105例中，行內(nèi)固定術(shù)55例，外固定架固定50例。 結(jié)果 內(nèi)固定患者愈合時(shí)間顯著短于外固定患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月、Jakim分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折兩組Gartland-Wefley評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅳ、Ⅴ型骨折兩組評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，Ⅳ、Ⅴ型骨折盡量選用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折則可行外固定架固定術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 橈骨骨折； 內(nèi)固定術(shù)；外固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）10-165-02

隨著交通業(yè)、工業(yè)的迅猛發(fā)展，由高能量，高速度所導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折日益增多。此類骨折的損傷機(jī)制和病理改變較為復(fù)雜，治療極為困難，容易遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙[1]。本院以2006年1月～2012年6月收治的105例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)及外固定術(shù)的對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組105例患者中，男59例，女46例；年齡17～63歲，平均（44.7±12.1）歲。合并癥：橈腕關(guān)節(jié)半脫位7例；正中神經(jīng)不完全損傷2例。骨折按 Jakim分型Ⅰ型19例，Ⅱ型21例，Ⅲ型21例，Ⅳ型24例，Ⅴ型20例。其中，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（內(nèi)固定組）52例，Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例。閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)者（外固定組）53例，Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例。兩組患者的年齡、性別、骨折類型以及合并癥等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 外固定組 患者仰臥位，局麻，在在X光C臂機(jī)的引導(dǎo)下，進(jìn)行手法復(fù)位，以克氏針和外固定支架固定；術(shù)后10 d，調(diào)整腕關(guān)節(jié)功能復(fù)位，拔除克氏針；術(shù)后4周，適當(dāng)松懈外支固定架，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)；術(shù)后8周，拆除外固定架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 內(nèi)固定組 患者仰臥位，局麻，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)做縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、韌帶等，直至關(guān)節(jié)囊；并直視下復(fù)位骨塊，檢查橈骨腕關(guān)節(jié)面是否平整，復(fù)位滿意后，以克氏針2～3枚固定，植入微創(chuàng)加壓內(nèi)固定鋼板，留置引流條；術(shù)后1 d，進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后1周，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 隨訪

所有患者均獲術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)問為7～22個(gè)月，平均12個(gè)月。隨訪時(shí)，對(duì)兩組腕關(guān)節(jié)功能按Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，計(jì)算各組愈合的優(yōu)良率，并比較療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折恢復(fù)情況

55例內(nèi)固定患者骨折區(qū)全部Ⅰ期愈合，Ⅰ期愈合率為100.0%；愈合時(shí)間6～13周，平均（8.4±1.3）周。50例外固定患者骨折區(qū)3例發(fā)生延遲愈合，Ⅰ期愈合率為94.0%；愈合時(shí)間7～32周，平均（13.9±3.7）周。并發(fā)癥考察結(jié)果顯示，內(nèi)固定組無嚴(yán)重感染、肌腱磨損、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；外固定組發(fā)生感染2例，延遲愈合3例。

2.2 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定

兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)Gartland-Werly評(píng)分情況見表1，優(yōu)良率比較見表2。從表1中可以看出，對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 而對(duì)Ⅳ、Ⅴ型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表2中可以看出，對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組術(shù)后功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)Ⅳ、Ⅴ型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)外固定組術(shù)后功能優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的特點(diǎn)和治療要點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床表現(xiàn)很不規(guī)則，骨折常呈嚴(yán)重粉碎性，累及關(guān)節(jié)面或者干骺端。正常橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)以及尺側(cè)傾斜，掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°。研究結(jié)果顯示，恢復(fù)橈骨莖突和尺骨莖突的解剖結(jié)構(gòu)為維持腕關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，在解剖復(fù)位的同時(shí)，需綜合考慮橈骨長(zhǎng)度，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面完整性，及其毗鄰關(guān)節(jié)的相對(duì)關(guān)系。復(fù)雜的損傷機(jī)制和病理改變使該骨折的治療極為困難，目前雖然有較多治療手段，但很多患者仍遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于閉合復(fù)位有較大困難，或者閉合復(fù)位失敗者可采取手術(shù)切開內(nèi)固定，以更好恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整[2-3]。

3.2 外固定架固定的特點(diǎn)

幾年來，許多學(xué)者采取多種類型的外固定器治療該骨折，成就斐然。由于它具有良好的復(fù)位效果和防止骨折端再次移位的能力，更有利于早期進(jìn)行功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證明，外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的患者中，無一例需再次復(fù)位。雖然外固定架對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折有良好的穩(wěn)定作用，并且能夠進(jìn)行早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，但它有如針孔感染等的并發(fā)癥，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作技術(shù)和術(shù)后護(hù)理。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，骨外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是應(yīng)用股外固定器的生物力學(xué)原理以及關(guān)節(jié)韌帶整復(fù)固定術(shù)原理，在適當(dāng)牽引力下和牢固固定下維持已復(fù)位的骨折端直至愈合，防止畸形的發(fā)生。復(fù)位的好壞是影響預(yù)后的至關(guān)重要因素。因此，絕不能靠外固定來矯正畸形，更不能用來替代手法復(fù)位[5]。

3.3 內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)及選用適應(yīng)證

內(nèi)固定術(shù)是AO學(xué)派的支柱理論，其最大優(yōu)點(diǎn)是精確固定，解剖復(fù)位。能最大限度的恢復(fù)肢體的外形和功能。尤其是對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折（Jakim分型Ⅳ、Ⅴ型），只要操作規(guī)范得當(dāng)，可達(dá)到相對(duì)滿意的治療效果。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）最大限度的恢復(fù)骨折區(qū)的解剖復(fù)位，減少了骨塊間摩擦性損傷，有效降低了感染、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后骨折端的早期愈合；（2）無需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，術(shù)后可行早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效緩解了長(zhǎng)時(shí)間固定所造成的血運(yùn)不暢，利于患者骨折端的功能恢復(fù)。但是切開復(fù)位內(nèi)固定畢竟創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如骨不連等，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。我們認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，內(nèi)固定術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，可以優(yōu)先選用，但對(duì)于較輕的粉碎性骨折，如果沒有特殊要求，可選用風(fēng)險(xiǎn)較小的外固定架固定，以達(dá)到術(shù)程、費(fèi)用、恢復(fù)情況等的最優(yōu)化[6]。

總之，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療較為復(fù)雜，需要根據(jù)不同的骨折類型而選擇相應(yīng)手術(shù)方法，配合良好的術(shù)后護(hù)理，才能取得良好的療效。

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（收稿日期：2013-04-18）