[摘要] 通過對1例發(fā)熱伴皮疹的老年患者實施的藥學監(jiān)護過程的觀察。臨床藥師參與臨床診療，直接對患者進行藥學監(jiān)護，提出合理化用藥建議，探討臨床藥師的工作切入點，從而提高醫(yī)療質(zhì)量及患者的用藥依從性。通過藥學監(jiān)護，充分體現(xiàn)出藥師在醫(yī)療團隊（醫(yī)師、藥師、護師、營養(yǎng)師、心理咨詢師）中的重要作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；用藥監(jiān)護；成人Still病

[中圖分類號] R979.9 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）10-151-02

成人Still?。╝dult-onset Still disease，AOSD）是一種病因未明，不同人種中流行病學特征不同，以長期發(fā)熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高、肝功能受損等為臨床特征的全身炎癥性疾病[1]。作為一名臨床藥師應關(guān)注患者用藥并及時實施用藥監(jiān)護，促進臨床安全、經(jīng)濟、合理使用藥物。本研究通過對1例成人Still病患者實施藥學監(jiān)護，探討臨床藥師的工作切入點。

1 病例概況

患者，女，78歲，20余天前無明顯誘因頸部出現(xiàn)皮疹瘙癢，大約3 d后發(fā)熱，最高達39℃，無明顯規(guī)律，自服“退燒藥”后體溫降至37℃以上，紅色皮疹分布全身壓之褪色，并伴有瘙癢，發(fā)熱時加重，熱退時緩解，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，遂入當?shù)乜h人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC：18.87×109/L↑，NEUT%：85.1%↑，尿常規(guī)：潛血3+，ESR：61 mm/h↑；CRP：20.49 mg/L↑；ASO：97.1 IU/mL；腹部CT示：膽、脾體積增大；胸部CT：肺紋理增粗，給予抗感染（頭孢哌酮/舒巴坦）、退燒治療3 d，無明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)病以來，神志清，精神、睡眠差，大小便無明顯異常。既往無“高血壓、糖尿病”。

診斷：1.發(fā)熱原因待查：自身免疫性？2.藥物過敏？

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：13.6×109/L；NEUT%：73.5%；HGB：93 g/L；HCT：28%；MCV：65 fl；白蛋白：22 g/L；尿常規(guī)：pH：6.5；WBC正常；隱血：3+→2+→+；鏡下：紅細胞>3個/HPF→鏡下紅細胞少見；24 h尿蛋白：0.39 g；甲狀腺功能功正常；腫瘤蛋白因子、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性；鐵蛋白：1093μg/L↑。

技診：心臟、腹部超聲、胸部CT、泌尿系水成像未見明顯異常；雙髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。

骨髓涂片：1.感染骨髓象？2.缺鐵性貧血骨髓象？

2 治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護要點

治療經(jīng)過：（1）積極完善相關(guān)檢查，對于發(fā)熱暫給予物理降溫或消炎痛栓肛塞，雙關(guān)節(jié)疼痛給予非甾體抗炎藥物雙氯芬酸（扶他林）片止痛，皮疹給予撲爾敏口服及外用止癢藥膏，未見明顯療效；（2）骨髓穿刺提示：缺鐵性貧血給予琥珀酸亞鐵片對癥治療；（3）臨床在排除感染、腫瘤、SLE等其他疾病后，診斷：成人Still病，加用激素口服治療，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)突然出現(xiàn)加重，停用相關(guān)藥物好轉(zhuǎn)，同時藥師建議加用預防消化道潰瘍藥物，患者未再發(fā)熱，皮疹消褪出院。

2.1 藥學監(jiān)護要點：再發(fā)皮疹分析

臨床考慮老年患者使用COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛可減少消化道不良反應的發(fā)生，將雙氯芬酸片（扶他林）換為塞萊西布（西樂葆）片。當天夜間發(fā)熱，一直處于好轉(zhuǎn)狀態(tài)的皮疹突然加重，瘙癢難寐，急查血常規(guī)、血培養(yǎng)均未見異常，臨床對成人still病的診斷產(chǎn)生了懷疑。

藥師查看用藥并翻閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)：（1）塞萊西布是一種磺胺類藥物，文獻報道磺胺類藥物易發(fā)生過敏；（2）皮疹加重時間與換用塞萊西布（西樂葆）片相關(guān)；因此，推測病情加重可能是塞萊西布過敏引起，建議醫(yī)生改用美洛昔康（莫比可）片，第2天未再發(fā)熱，皮疹顏色變暗。

2.2 藥學監(jiān)護要點：消化道保護

入院后臨床即給予患者阿司匹林片預防心腦血管疾病及非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛，診斷為成人Still病后加用激素口服治療。有研究表明：使用小劑量阿司匹林的患者消化性潰瘍穿孔的發(fā)生率：≤65歲者為1.1%；>65歲者為10.7%[2]；根據(jù)《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》，對于長期服用抗血小板藥物的高危人群（>65歲、有消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療，或聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素藥物治療）應進行Hp篩查并根除，可聯(lián)合應用PPI、H2受體抑制劑或黏膜保護劑進行防治。該患者>65歲，現(xiàn)同時服用兩種NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥物（阿司匹林片、美洛昔康片）及糖皮質(zhì)激素，更容易發(fā)生消化道損傷，應加用抑酸藥物或胃黏膜保護劑。

PPI是預防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇片等黏膜保護劑和H2受體拮抗劑。關(guān)于H2受體拮抗劑預防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的證據(jù)較少，研究表明H2受體拮抗劑的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差，其優(yōu)點是費用較低，對不能使用PPI的患者可考慮應用[3-4]。將查閱到的資料交與醫(yī)生后，醫(yī)生給予患者奧美拉唑片，減少消化道潰瘍的發(fā)生。

3 患者教育

3.1 口服鐵劑的用藥教育

患者查Hb：93 g/L，屬于輕度貧血，與長時間胃口不佳相關(guān)，給予口服補鐵制劑。琥珀酸亞鐵與硫酸亞鐵含鐵量相同，且對胃黏膜刺激較小[5]，主要以亞鐵離子形式在十二指腸降部及空腸近端吸收，盡管飯后鐵的吸收量較空腹時減少1/3～1/2，但可減輕胃腸道局部刺激。該患者因發(fā)熱食欲不佳，因此告知患者飯后服用，且服藥后會出現(xiàn)大便變黑的情況，囑咐患者在飲食上不能與茶、咖啡及法莫替丁等抑酸藥同服，多吃含鐵豐富的食物，如肝臟、海帶、紫菜、黃豆、菠菜、芹菜、棗、橘子等。同時，多補充富含維生素C的水果和蔬菜以促進鐵的吸收[6]。

3.2 應用激素的注意事項

成人Still病的治療主要有NSAIDs、糖皮質(zhì)激素藥物、免疫抑制劑、丙種球蛋白等，使用糖皮質(zhì)激素后退熱、皮疹減輕支持成人Still病的診斷[7]。一項多中心研究報道稱NSAIDs單藥治療時僅有12%的患者控制住病情，80%的患者治療過程中需要額外加用潑尼松，潑尼松可將NSAIDs的有效率提高至95%[8]。

患者入院后使用NSAIDs治療時仍發(fā)熱、皮疹，因此聯(lián)合激素治療。在使用激素時藥師應注意監(jiān)護以下幾點：（1）定期檢測血糖、血脂、電解質(zhì)，必要時可加用補鈣制劑；（2）指導患者注意防寒保暖，避免感染；（3）若有胃部不適，加用抑酸劑或胃黏膜保護劑，該患者因同時服用阿司匹林片、美洛昔康（莫比可）片、甲強龍片，已經(jīng)加用抑酸劑；（4）藥物應緩慢減量，切忌突然停藥。

3.3 心理輔導

成人Still病是一種排他性診斷，因此需要較長時間進行全面檢查，排除感染、腫瘤、SLE等其他疾病后才可診斷?；颊咴诖_診之前還需經(jīng)受發(fā)熱、皮疹、瘙癢之苦，難免會有急躁情緒，身為一名臨床藥師，向患者講明各項檢查的重要性，指導患者發(fā)熱時如何正確地物理降溫，同時建議醫(yī)生給予爐甘石洗劑止癢，漸漸獲得病人的信任，為以后的用藥教育、出院指導奠定良好基礎(chǔ)，從而提高了患者用藥的順應性。

4 討論

藥學監(jiān)護（pharmaceutical care，PC）是目前臨床藥學的最新發(fā)展形式，其定義是直接地、負責地提供與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護，其目的在于實現(xiàn)改善患者生存質(zhì)量的既定結(jié)果[9]。藥師通過參與臨床診療，可以全面了解患者的治療過程，直接對患者進行藥學監(jiān)護，結(jié)合臨床用藥情況，提出合理化用藥建議；同時關(guān)注患者心理，通過健康教育，指導患者配合臨床診治，提高了治療的效果。通過藥學監(jiān)護，充分體現(xiàn)出藥師在醫(yī)療團隊（醫(yī)師、藥師、護師、營養(yǎng)師、心理咨詢師）中的重要作用。

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（收稿日期：2013-04-23）