[摘要] 臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一，也是提高醫(yī)療品質(zhì)、規(guī)范醫(yī)療行為的一種管理措施。臨床路徑在產(chǎn)科實施中，合理控制了醫(yī)療費用增長，降低了醫(yī)療成本，保障了醫(yī)療工作的質(zhì)量，改善了患者的滿意度，和諧醫(yī)患關(guān)系。但也存在著個別管理者、醫(yī)務(wù)人員有抵觸情緒、思維僵化等問題。提出加強(qiáng)臨床路徑知識教育和培訓(xùn)的重要性，信息化管理是臨床路徑實施的有效保障。產(chǎn)科病種相對單一，是實施臨床路徑的適合科室。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；效果；問題；產(chǎn)科

[中圖分類號] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）10-149-02

臨床路徑（clinical pathway，CP）是一個用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進(jìn)行管理的照顧模式，目的是為了控制醫(yī)療支出增長并維持醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代的美國[1]。目前，我國醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，解決“看病難、看病貴”的問題是醫(yī)療改革的核心問題，在我國的應(yīng)用還處于CP的研究和發(fā)展階段[2]。本院自2010年2月正式啟動了產(chǎn)科單病種CP管理試點工作。現(xiàn)就CP在產(chǎn)科臨床運行效果及存在問題進(jìn)行探討。

1 臨床路徑在產(chǎn)科臨床應(yīng)用效果

1.1 保障了醫(yī)療質(zhì)量、降低了醫(yī)療成本

本院產(chǎn)科根據(jù)國家衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑結(jié)合自科室特點，制定了產(chǎn)科單病種（計劃性剖宮產(chǎn)、陰道分娩及胎膜早破陰道分娩）的CP醫(yī)生版、護(hù)理版及患者版，并不斷修正。將診療程序進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化，使醫(yī)務(wù)人員每日工作重點和內(nèi)容均按照規(guī)程指導(dǎo)為患者提供住院服務(wù)。使醫(yī)護(hù)人員能有序地、有計劃地、有預(yù)見性地工作。有效地避免因為個人的水平、能力、責(zé)任心的差異而造成的遺漏、疏忽甚至差錯，同時也有利于培訓(xùn)年資淺的或新調(diào)入科的醫(yī)護(hù)人員，使之在短期內(nèi)掌握本病種的醫(yī)療規(guī)范。從而使診療、護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[3-4]。醫(yī)務(wù)人員可以按照臨床

路徑，對變異進(jìn)行分析，為患者提供規(guī)程不同的醫(yī)療服務(wù)時，減少了工作的盲目性，從而規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了因治療程序和方法不當(dāng)而導(dǎo)致不理想的結(jié)果，保證了醫(yī)療質(zhì)量。CP實施后，各病種的平均住院日和平均住院費用均有下降，顯著地降低了孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡率、顯著降低了醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，差異有顯著意義。說明CP的實施能夠在一定程度上解決了我國醫(yī)療改革的核心問題——醫(yī)療資源不足導(dǎo)致的“看病難”“看病貴”的問題[5]。

1.2 提高了患者的滿意度

通過學(xué)習(xí)“患者版”臨床路徑材料，及醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育，患者及家屬可以全面地了解住院中的治療計劃，對自己的疾病治療有了相應(yīng)的心理準(zhǔn)備。這就使患者對治療的依從性增強(qiáng)、減少了不安感、提高自身管理意識。產(chǎn)科患者增加醫(yī)患間的溝通和信任度，保障了分娩過程中及住院期間的母兒安全，保障了醫(yī)療質(zhì)量。使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范化的臨床診治，使醫(yī)療質(zhì)量有效提高，同時住院費用減少，因此提高了患者的滿意度。

1.3 和諧了醫(yī)醫(yī)關(guān)系

CP是一種跨學(xué)科、綜合的、深化整體醫(yī)療和護(hù)理的模式。醫(yī)務(wù)人員要使服務(wù)對象能夠受到有效、有序的照顧，只有加強(qiáng)溝通合作、提高工作效率，才能達(dá)到這一目的。根據(jù)規(guī)范化的臨床路徑，各個醫(yī)生及護(hù)理人員都會毫無異議的遵照執(zhí)行。產(chǎn)科工作要涉及到產(chǎn)科與新生兒科、相關(guān)的內(nèi)科等科室間的醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)的合作，大家都按臨床路徑來工作就不會對其他人的治療措施疑問而不配合，因而減少了工作中的矛盾。實施CP，可以增加多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團(tuán)隊精神和提高凝聚力。同時通過變異分析可不斷完善臨床路徑，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。因而，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員多專業(yè)合作，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.4 臨床路徑為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了經(jīng)濟(jì)效益、社會效益

從本院產(chǎn)科的統(tǒng)計結(jié)果看，幾個單病種實施CP管理后，產(chǎn)婦的住院費用相對減少，從單個患者來看似給本院的經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收帶來了不利的影響，但從全院范圍來看，總體床位周轉(zhuǎn)率提高了，再加上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，住院總?cè)藬?shù)增加顯著，因此與同一時期傳統(tǒng)組的經(jīng)濟(jì)效益相比，CP實施組帶來的經(jīng)濟(jì)效益是顯著的。由于患者滿意度的提高、醫(yī)院的社會地位在不斷提升，患者量不斷增加。同時，由于醫(yī)療質(zhì)量的提高，有效降低了醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，減少了圍產(chǎn)兒死亡率，創(chuàng)造了社會效益。

2 臨床路徑在產(chǎn)科臨床應(yīng)用存在的問題

2.1 醫(yī)院管理層對臨床路徑的認(rèn)知存在誤區(qū)

臨床路徑的本質(zhì)是個對醫(yī)療行為的管理方法，要求領(lǐng)導(dǎo)者完全領(lǐng)悟和接受并激發(fā)實施。管理者的懈怠是CP實施的主要障礙。醫(yī)院管理工作方面多，程序復(fù)雜。不同的管理者對CP的認(rèn)識不同。有的單方面認(rèn)為：CP就是降低醫(yī)療費用，對CP在提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療風(fēng)險、提高社會效益認(rèn)識不足，其基于醫(yī)院的小團(tuán)體經(jīng)濟(jì)效益而內(nèi)心排斥。管理者對CP實施的消極態(tài)度直接影響CP的有效實施。為CP實施的普及，醫(yī)院管理者的管理水平和觀念有待轉(zhuǎn)變。

2.2 個別醫(yī)務(wù)人員有抵觸情緒、思維僵化等問題

臨床路徑實施過程中將診療程序進(jìn)行了程序化，個別醫(yī)生可能更習(xí)慣于以往的診療程序及思維方式，對程序化的臨床路徑不理解，內(nèi)心有抗拒情緒，不愿程序化診療，喜歡多樣的非程序化的方式；相反也有些醫(yī)生思維懶惰、每個病例想當(dāng)然的歸為單病種中而忽略入徑后的變異。其每日工作重點和內(nèi)容不能均隨病情變化而變，從而耽誤病情，在診療中鑄成醫(yī)療失誤。例如，產(chǎn)科的進(jìn)入“陰道分娩”路徑的病例，醫(yī)生不能隨產(chǎn)程進(jìn)展情況而僵化的遵循路徑走，沒有及時隨變異而退出路徑而造成差錯。這些在產(chǎn)科診療中存在的問題要經(jīng)培養(yǎng)教育，改變醫(yī)生的思想問題，從而使臨床路徑有效實施。還有個別醫(yī)務(wù)人員誤解臨床路徑的目的，認(rèn)為只是為了降低醫(yī)療費用臨床路徑唯一的目的是降低醫(yī)療費用、減少醫(yī)療成本，從而擔(dān)心臨床路徑的實施會影響經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致臨床路徑實施困難。實際上，臨床路徑是對醫(yī)療程序的規(guī)范化，使醫(yī)療費用趨于合理化，會降低醫(yī)院的運行成本，增加了病床的周轉(zhuǎn)率，提高了醫(yī)院總體的利潤和社會效益[5]。

2.3 個別孕產(chǎn)婦對臨床路徑亦有抵觸情緒[6]

在我國，CP是個新鮮事物，孕產(chǎn)婦和家屬對其認(rèn)知水平存在差異，有滯后現(xiàn)象。不能很好的依從醫(yī)院提供的臨床路徑診治程序。如經(jīng)濟(jì)條件好的孕產(chǎn)婦要求延長住院時間，增加輔助檢查及用藥時間和種類，增加不必要的診療程序；一些參加醫(yī)保的患者更是要求用高檔營養(yǎng)藥、延長住院時間，從而不能進(jìn)入路徑。這些種種因素導(dǎo)致路徑不能順利進(jìn)行。解決這個問題要靠醫(yī)護(hù)人員的耐心，進(jìn)行教育，改變患者及家屬的認(rèn)識誤區(qū)。

3 臨床路徑在產(chǎn)科實施具有優(yōu)勢

病種的選擇影響臨床路徑能否順利實施。CP是一種新的醫(yī)療模式，其應(yīng)用范圍具有局限性，發(fā)病率高、手術(shù)或處置差異小的病種適用于臨床路徑的模式管理。對于以慢性病為主的內(nèi)科疾病，由于病情復(fù)雜，合并癥多，且多以藥物治療為主，故不適宜使用臨床路徑。而產(chǎn)科，手術(shù)或處置差異小、發(fā)病率高，病種相對單一，產(chǎn)科疾病治療方法相對簡單，開展臨床路徑的管理工作比較容易；因此是實施的臨床路徑優(yōu)勢學(xué)科。

4 臨床路徑設(shè)計的科學(xué)性影響實施

臨床路徑設(shè)計的科學(xué)性、針對性影響了實施。臨床路徑范化程度越高，診療項目越明確、越具體，就能順利實施CP，就能更好地發(fā)現(xiàn)實施中存在的變異并及時分析調(diào)整，有利于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治；針對性強(qiáng)的路徑在結(jié)合醫(yī)院的管理水平、技術(shù)水平、人力資源和醫(yī)療設(shè)備等因素的基礎(chǔ)上做適當(dāng)調(diào)整，可增加其實施的可行性。

5 信息化管理是臨床路徑實施的有效保障

臨床路徑要求增加醫(yī)生、護(hù)理、患者等相應(yīng)表格的填寫，為平日已繁重的醫(yī)療工作增加了負(fù)擔(dān)，臨床路徑還要對這些資料進(jìn)行統(tǒng)計、歸納、分析等，意味著需要大量的時間和人力，若沒有信息化的支持醫(yī)生是不會接受這份額外負(fù)擔(dān)的。信息化的管理使這些程序都變得方便、臨床路徑可操作性大大增強(qiáng)。信息化管理的落后將成為臨床路徑有效實施的瓶頸。

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（收稿日期：2013-05-02）