[摘要] 目的 降低極低出生體重兒PICC導(dǎo)管堵管率。 方法 應(yīng)用RCA分析法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)等因素，回溯性分析引起極低出生體重兒PICC導(dǎo)管堵管的各種近端原因，通過(guò)分析歸納確定根本原因，針對(duì)根本原因，在理清發(fā)生原因與結(jié)果關(guān)系的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防導(dǎo)管堵塞的整改措施和流程指引并落實(shí)。 結(jié)果 試驗(yàn)組通過(guò)RCA分析，并落實(shí)預(yù)防導(dǎo)管堵塞的整改措施和流程指引，PICC堵管發(fā)生率為7.14%，比較未行RCA分析前的對(duì)照組PICC 44.44%堵管發(fā)生率明顯下降，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用RCA分析法，有助降低極低出生體重兒PICC導(dǎo)管堵管率。

[關(guān)鍵詞] PICC；導(dǎo)管堵塞；根本原因分析法；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）10-122-03

極低出生體重兒是指胎齡<32周，出生體重≤1500 g的早產(chǎn)兒，極低出生體重兒各器官發(fā)育不成熟，生活能力低下，吸吮吞咽、消化吸收能力差，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求增加卻不能耐受胃腸道喂養(yǎng)。同時(shí)出生時(shí)或出生后常合并許多高危因素（窒息、感染、出血或其他損傷）等各種圍生期疾病，在新生兒中以極低出生體重兒的死亡率為最高[1]。靜脈用藥和靜脈營(yíng)養(yǎng)幾乎是挽救極低出生體重兒生命，提高生存質(zhì)量的唯一方法。越來(lái)越多的研究表明，出生早期的營(yíng)養(yǎng)支持不僅關(guān)系到極低出生體重兒體重增加和與早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)病率降低，更重要的是影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。然而，較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用刺激性藥物，靜脈穿刺的難度較大，給臨床護(hù)理工作帶來(lái)很大的困擾。經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈的中段的一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，具有操作創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、并可有效減少患兒靜脈輸液需反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，減輕護(hù)理工作量，提高護(hù)理工作效率。PICC是一種侵入性的操作，要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)取得資格證的護(hù)理人員才能插管，而導(dǎo)管的維護(hù)更是十分重要，據(jù)國(guó)內(nèi)資料報(bào)道，新生兒PICC堵管發(fā)生率38.2%[3]，是發(fā)生率最高的并發(fā)癥。2010年6月我科開(kāi)展經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管，為了預(yù)防導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，我們根據(jù)教材和培訓(xùn)資料對(duì)PICC導(dǎo)管的維護(hù)，特別是沖管封管等技術(shù)進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，但堵管還是難于避免地發(fā)生，自2010年6月～2011年6月成功置管9例，發(fā)生導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致非計(jì)劃拔管4例，堵管發(fā)生率44%，為此，我們應(yīng)用根本原因（RCA）分析法，回溯性分析引起新生兒PICC導(dǎo)管堵管的各種原因，找出其中的根本原因，制定落實(shí)預(yù)防導(dǎo)管堵塞的整改措施和流程指引，收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從2010年6月～2012年12月，成功置管37例，37例均為極低出生體重兒，均符合PICC置管的指征，取得家屬的知情同意并在知情同意書(shū)上簽名，2010年6月～2011年6月置管，未進(jìn)行RCA分析前的9例為對(duì)照組，其中男5例，女4例，日齡7～12 d，胎齡28～35周，平均（31±1）周，體質(zhì)量970～1450 g，平均（1320±50）g；試驗(yàn)組28例，行RCA分析后于2011年7月～2012年12月置管，男14例，女14例，日齡4～12 d，胎齡29～35周，平均（30±5）周，體質(zhì)量1020～1490 g，平均（1302±50）g。兩組性別、日齡、胎齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組患兒置管材料均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9 F PICC導(dǎo)管，均選擇上肢肘部靜脈為穿刺點(diǎn)，操作方法按PICC 穿刺置管操作規(guī)程進(jìn)行，準(zhǔn)確測(cè)量新生兒雙臂圍，預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，無(wú)菌技術(shù)下置管，置入導(dǎo)管后經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈后才能輸液，全部病例持續(xù)24 h輸液，每4小時(shí)用生理鹽水封管1次。

1.2.2 采用根本原因（RCA）分析法[4]回顧分析對(duì)照組4例PICC導(dǎo)管堵管案例，找出發(fā)生堵管的根本原因。（1）成立RCA小組：以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其余參與PICC管道護(hù)理的護(hù)士成為組員；（2）回顧分析2010年6月～ 12月4個(gè)PICC堵管案例的近端原因。第1例：護(hù)士在值班過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)注射泵電流中斷，注射泵停止輸液20 min，血液回流導(dǎo)致堵塞，經(jīng)調(diào)查，當(dāng)天患者較多，床位上固定的插座不夠用，使用了臨時(shí)的插座，而且插得不夠穩(wěn)當(dāng)松脫了也沒(méi)發(fā)現(xiàn)；第2例：連續(xù)使用2種藥物之間沒(méi)有用生理鹽水沖管導(dǎo)致堵塞；第3例：注射泵位置持續(xù)低于患兒心臟位置而且輸液速度少于5 mL/h，患兒躁動(dòng)時(shí)血液回流護(hù)士無(wú)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致堵塞；第4例：更換液體遲緩，聽(tīng)到輸液完的報(bào)警才去準(zhǔn)備藥物，回來(lái)的時(shí)候?qū)Ч芤呀?jīng)堵塞了。（3）根據(jù)以下3個(gè)問(wèn)題辨別是根本原因還是近端原因[5]：①當(dāng)原因不存在時(shí)，此問(wèn)題還會(huì)發(fā)生？②如果原因被糾正或排除，此問(wèn)題會(huì)因相同因素而再次發(fā)生？③原因的糾正或排除仍會(huì)導(dǎo)致類似事件的發(fā)生？答案是“否”為根本原因，答案是“是”為近端原因。依照以上方法，RCA小組成員在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，進(jìn)一步理清各種近端原因的發(fā)生根源以及他們之間的聯(lián)系，最后確定引起PICC導(dǎo)管堵管的根本原因是：“輸液速度變慢或輸液突然中斷”。（4）針對(duì)根本原因，RCA小組成員從管理、技術(shù)、設(shè)備、制度等層面深入查找引起“輸液速度變慢或輸液突然中斷”的各種可能因素，歸納總結(jié)了預(yù)防導(dǎo)管堵塞的9大點(diǎn)流程指引：①加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心、密切巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液變慢或輸液突然中斷；②加強(qiáng)儀器設(shè)備管理，根據(jù)臨床需要增加插座配置，保持完好，落實(shí)每月由醫(yī)院電工檢查儀器設(shè)備電路的制度；③因極低出生體重兒輸液速度很慢，常在3～4 mL/h或以下，連續(xù)使用2種藥物，盡管藥物配伍禁忌表上沒(méi)有配伍禁忌，也沒(méi)有肉眼看到的沉淀物，或者是用量很小甚至不足1 mL，為避免兩種藥物在滴管內(nèi)混合時(shí)間較長(zhǎng)，使用2種藥物之間，一定要用生理鹽水沖管；④輸液有預(yù)見(jiàn)性、計(jì)劃性，提早為下一組做好準(zhǔn)備，不要等到完全滴空才開(kāi)始準(zhǔn)備藥物；⑤注射泵放置要高于患者心臟水平；⑥避免長(zhǎng)時(shí)間取PICC同側(cè)肢體體位和在PICC同側(cè)肢體測(cè)血壓；⑦加新一組液體時(shí)，要按快注鍵片刻，確保液體方向正確、沒(méi)有回血才能離開(kāi)；⑧加強(qiáng)生活護(hù)理，減少患兒哭鬧，保持安靜，減少血管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致導(dǎo)管回血；⑨合理安排人力，彈性排班，特別夜班遇病人多、工作量大時(shí)要及時(shí)增加人力，避免護(hù)士沒(méi)有時(shí)間巡視或無(wú)法按照正規(guī)操作流程正確沖管或無(wú)法按以上程序進(jìn)行PICC管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒PICC導(dǎo)管堵管發(fā)生情況見(jiàn)表1。對(duì)照組未行RCA分析，PICC堵管發(fā)生率為44.44%，試驗(yàn)組通過(guò)RCA分析，并落實(shí)預(yù)防導(dǎo)管堵塞的整改措施和流程指引后PICC堵管發(fā)生率為7.14%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

極低出生體重兒因體重低，靜脈輸液要求嚴(yán)格控制速度，輸液速度低于3 mL/h時(shí)導(dǎo)管易回血，堵管的可能性大[6-7]，而1.9F的PICC內(nèi)徑只有0.19 mm，管徑長(zhǎng)、藏于身體血管內(nèi)，血液回流時(shí)難于發(fā)現(xiàn)，所以PICC導(dǎo)管很容易堵塞，導(dǎo)管堵塞是PICC不能完成輸液的常見(jiàn)原因[8]。導(dǎo)管堵塞預(yù)防的相關(guān)理論和預(yù)防經(jīng)驗(yàn)已報(bào)道較多并多次組織培訓(xùn)[9-10]，但培訓(xùn)只停留在理論，未與實(shí)踐產(chǎn)生碰撞難于印象深刻，從我們資料顯示：對(duì)照組成功置管9例，發(fā)生導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致非計(jì)劃拔管4例，導(dǎo)管堵管發(fā)生率高達(dá)44.44%，我們通過(guò)運(yùn)用RCA分析，確定引起PICC導(dǎo)管堵管的根本原因是：“輸液速度變慢或輸液突然中斷”，圍繞根本原因，舉一反三的找出更多可能引起“輸液速度變慢或輸液突然中斷”的可能因素，如：長(zhǎng)時(shí)間取PICC同側(cè)肢體體位和在PICC同側(cè)肢體測(cè)血壓、患兒哭鬧不安、注射泵輸液更換液體時(shí)不按快注鍵等，都可能引起PICC置管靜脈壓力大于注射泵既定的壓力，血液回流導(dǎo)致輸液速度變慢或輸液中斷而堵管，通過(guò)集思廣益、反復(fù)討論，最后歸納總結(jié)了預(yù)防導(dǎo)管堵塞的流程指引并落到實(shí)處，試驗(yàn)組PICC堵管發(fā)生率下降至7.14%。

PICC是一種輸液工具，從60年代頭皮鋼針，到80年代靜脈留置針一直發(fā)展到現(xiàn)在的中心靜脈導(dǎo)管，輸液工具的進(jìn)步，有效地解決了危重新生兒靜脈輸液難題，但是，每一種新技術(shù)的在應(yīng)用，我們都應(yīng)以評(píng)判性思維、富有責(zé)任地權(quán)衡新技術(shù)給病人帶來(lái)的好處以及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可能付出的代價(jià)。本研究歷時(shí)2年多，因受本院符合指證的病例限制，只有37例參與研究中，通過(guò)研究，促使我們轉(zhuǎn)變觀念，讓思想跳出已經(jīng)根深蒂固的普通外周靜脈輸液故障預(yù)防和處理的慣性思維模式，學(xué)會(huì)了運(yùn)用RCA分析方法找出引起PICC堵管根本原因和解決問(wèn)題的根本方法。

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（收稿日期：2013-04-24）