[摘要] 目的 探討過伸位復位椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效。 方法 選擇2007年8月～ 2012年8月采用過伸位復位PVP治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折23例，24椎。分別于術(shù)前、術(shù)后對患者的VAS評分進行評價；于術(shù)前、術(shù)后測量骨折椎體中部的高度和Cobb角。 結(jié)果 23例患者手術(shù)均順利，其中4例滲漏至椎間盤，2例滲漏至椎旁。術(shù)后隨訪1～24個月，平均8.5個月。VAS評分分別為術(shù)前（8.2±0.9）分、術(shù)后（2.8±0.6）分（P<0.05），椎體高度由分別為術(shù)前（8.5±1.0）mm、術(shù)后（11.1±1.3）mm （P<0.05）；Cobb角平均分別為術(shù)前（27.3°±4.5°）、術(shù)后3 d（22.0°±4.3°） （P<0.05）。1例患者術(shù)后8個月因心肺部疾病死亡。 結(jié)論 過伸位復位椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可恢復椎體高度，緩解疼痛，獲得滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；重度椎體壓縮性骨折；骨水泥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）10-17-04

老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者腰背部疼痛癥狀明顯，往往活動困難，嚴重影響生活，椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplas，PVP）治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折有效方法。部分患者椎體壓縮嚴重，椎體壓縮程度達2/3，一般認為重度椎體壓縮骨折穿刺困難。過伸位復位椎體可恢復部分椎體高度，使穿刺難度降低；同時隨著椎體成形術(shù)穿刺技術(shù)的進步及醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，我院2007年8月～2012年8月采用過伸位復位椎體成形術(shù)PVP治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折23例，24椎，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年8月～2012年8月采用椎體成形術(shù)PVP

治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折23例（重度壓縮性椎體24椎），重度壓縮性骨折椎體中胸12，5個椎體；胸11，4個椎體；胸10，2個椎體；胸9，3個椎體；胸8，1個椎體；胸7，1個椎體；腰1，3個椎體；腰2，4個椎體；腰3，1個椎體。23例患者中，男7例，女16例；年齡65～86歲，平均73.5歲；病程1個月～1年，平均5個月。所有患者胸椎及腰椎骨折均無明顯的脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征，主要癥狀為胸、腰背部疼痛，疼痛劇烈或保守治療無效，無伴有嚴重心肺腎器質(zhì)性病變。所有患者術(shù)前均簽手術(shù)知情同意書。嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者、局部皮膚或其他器官存在明顯感染者、椎體后緣骨皮質(zhì)斷裂或椎體后緣突入椎管者和有明顯神經(jīng)壓迫癥狀者等排除在外。患者入院后均行過伸位復位，頭胸部及髂嵴雙腿部分別用20 cm厚軟墊墊高支撐，將腹部懸空，使患者體位過，每天3次，每次30 min。

所有患者術(shù)前X線片、CT或MRI掃描檢查確診為老年性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，椎體壓縮率67%～82%，平均70.5%；有長期冠心病史3例，合并高血壓病21例，合并糖尿病2例，均請內(nèi)科會診治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)取俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)測，建立靜脈輸液通道。頭胸部及髂嵴雙腿部分別用20 cm厚軟墊墊高支撐，將腹部懸空，使患者體位過，同時用雙手掌在腰椎骨折部位用力按壓，重復數(shù)次。C臂機透視觀察患者復位情況。采用1%利多卡因在穿刺點皮膚向椎弓根方向做穿刺針道軟組織全層浸潤麻醉，在C臂機透視下，根據(jù)術(shù)前確定的進針點定位，并根據(jù)術(shù)前測量角度及深度穿刺進針，術(shù)中根據(jù)C臂機透視適當調(diào)整透視矢狀面、橫斷面的角度，調(diào)整穿刺針方向，緩慢錘入椎弓根，調(diào)整C臂機顯示側(cè)位像，繼續(xù)錘入穿刺針，直至椎體前中1/3交界處；正位像針尖近中線位置。再換至側(cè)位像，將針蕊退出，調(diào)勻骨水泥，安裝骨水泥推注裝置，將合適黏稠度的骨水泥（骨水泥成擠牙膏狀）注入椎體中。每椎體約2.5～6 mL，注射過程在側(cè)位C型臂X線機密切監(jiān)視下進行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏現(xiàn)象應(yīng)立即停止注射，注射后旋轉(zhuǎn)注射通道左右各1圈，待骨水泥凝固后即可拔出套管。

術(shù)后第1～3天帶腰圍起床下地活動，并開始行腰背肌功能鍛煉，下地帶腰圍保護3個月，3個月內(nèi)禁忌彎腰提重物，活動量不可過多。術(shù)后3～7 d出院，并繼續(xù)口服抗骨質(zhì)疏松治療1年以上。

1.3 觀察指標

采用VAS進行手術(shù)前后疼痛評估，所有患者術(shù)后常規(guī)拍正側(cè)位X線片，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布和是否滲漏，測量病椎的椎體高度及Cobb角，必要時行CT掃描。所有患者出院后均進行門診隨訪或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對各組手術(shù)前后指標采用配對t檢驗進行分析，均數(shù)采用（）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

23例患者均獲隨訪，隨訪3～22個月，平均8.5個月。所有患者均穿刺成功，其中l(wèi)例患者術(shù)中不能耐受俯臥位，改為側(cè)臥位穿刺手術(shù)，順利完成手術(shù)。手術(shù)時間每節(jié)段15～25 min；骨水泥注入量為1.5～3.5 mL，平均2 mL/椎。術(shù)后X線片及CT顯示骨水泥呈斑片狀、團塊狀或彌散狀分，其中4例滲漏至椎間盤，2例滲漏至椎旁。所有患者無手術(shù)中死亡，所有病例疼痛癥狀均緩解，l例術(shù)后1年出現(xiàn)其他節(jié)段再骨折，再次行椎體成形術(shù)后，疼痛緩解。1例患者術(shù)后8個月因心肺部疾病死亡。見圖1～2。

VAS評分分別為術(shù)前（8.2±0.9）分、術(shù)后3 d（2.8±0.6）分，椎體高度由分別為術(shù)前（8.5±1.0）mm、術(shù)后（11.1±1.3）mm（P<0.05）；Cobb角平均分別為術(shù)前（27.3°±4.5°）、術(shù)后3 d（22.0°±4.3°）（P<0.05）。見表1。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者腰背部疼痛癥狀明顯，往往活動困難，嚴重影響生活，椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)

疏松椎體壓縮性骨折有效方法。部分患者椎體壓縮嚴重，椎體壓縮程度達2/3，一般認為重度椎體壓縮骨折穿刺困難。過伸位復位椎體可恢復部分椎體高度，使穿刺難度降低；同時隨著椎體成形術(shù)穿刺技術(shù)的進步及醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，重度椎體壓縮骨折指椎體高度較鄰近正常柞體平均高度下降2/3以上，該類患者病史長，疼痛癥狀明顯，往往活動困難，嚴重影響生活，保守治療通常效果不明顯。應(yīng)用椎體成形術(shù)治療重度椎體壓縮性骨折存在爭議[1]。通過過伸位復位椎體可恢復部分椎體高度，使穿刺難度降低；同時隨著椎體成形術(shù)穿刺技術(shù)的進步及醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，應(yīng)用椎體成形術(shù)治療重度椎體壓縮性骨折已獲得成功。

3.1 術(shù)前過伸位復位

重度椎體壓縮骨折椎體壓縮嚴重，穿刺困難，在行PVP術(shù)前，采用過伸復位可部分恢復椎體高度，有效的減少了穿刺難度及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。有學者研究認為過伸位復位治療胸腰椎壓縮性骨折主要靠前縱韌帶和受傷椎體上下椎間盤的牽拉，使發(fā)生壓縮的椎體皮質(zhì)骨被拉開而復位[2-3]。過過伸復位椎體高度初步恢復后。壓縮區(qū)骨組織體積增大，使穿刺難度降低，也更容易使穿刺致椎體的前中1/3。李哲明等[4]報道采用聯(lián)合過伸位復位椎體后凸成形治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折認為過過伸復位聯(lián)合椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有效并安全。本組患者均在過伸位下行椎體成形術(shù)治療重度椎體壓縮骨折，可見多數(shù)患者椎體高度增加。但過伸復位并不能對所有壓縮椎體有復位作用，如壓縮椎體為陳舊性骨折或骨折時間長，椎體周圍瘢痕粘連，過伸復位仍然困難，本組病例中有部分患者椎體壓縮骨折時間長，過伸復位后仍未見椎體復位。

3.2 術(shù)中穿刺及定位

重度椎體壓縮骨折椎體壓縮穿刺是難點，采用常規(guī)穿刺進針點因角度大，容易刺穿終板，穿刺困難。重度椎體壓縮骨折椎體壓縮后穿刺針進針點及角度不同于常規(guī)穿刺進針點，腰神經(jīng)根只占椎間孔的前上l/3，椎弓根的上方和外側(cè)是安全區(qū)，從椎弓根外下方進針穿刺可以較容易穿入椎體內(nèi)。有學者報道經(jīng)椎弓根中下1/3進針在治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[5]。本研究通過術(shù)前CT重建測量數(shù)據(jù)顯示，重度壓縮椎體穿刺進針多數(shù)位于椎弓根中、下部外緣進針，進針方向因和上終板平行或椎體平行，穿刺角度及針尖方向根據(jù)術(shù)中透視情況調(diào)整，不要將終板刺破造成不必要的骨水泥滲漏。但在腰椎穿刺過程中要注意觀察是否穿透椎弓根刺激神經(jīng)根反應(yīng)情況，因為腰椎神經(jīng)根緊貼椎弓根下方走向，特別是腰5椎弓根穿刺時很容易穿透椎弓根刺激神經(jīng)根，造成神經(jīng)損傷。如出現(xiàn)上述情況應(yīng)調(diào)整穿刺方向或改用對側(cè)穿刺。

3.3 骨水泥注射量

椎體成形術(shù)治療壓縮性骨折是通過骨水泥彌散在骨折椎體斷裂骨小梁及骨折間隙間，將骨折椎體粘合在一起，從而恢復椎體的強度和剛度，達到骨折內(nèi)部固定作用，恢復脊柱的穩(wěn)定性從而緩解疼痛。目前認為PVP術(shù)后療效與骨水泥注入量不成正比[6]。Belkoff等[7]生物力學實驗正常骨質(zhì)疏松椎體恢復椎體剛度僅需2 mm，恢復椎體強度需骨水泥4～6 mL。Barr等[8]研究發(fā)現(xiàn)，胸椎骨水泥2～3 mL，腰椎3～5 mL，97%患者疼痛能得到完全緩解。椎體重度壓縮后，椎體高度及容量均明顯減少，如注入骨水泥過多容易造成骨水泥滲漏。本組23例患者椎體壓縮程度重、椎體上下終板及椎體周圍均有骨折縫隙，推注骨水泥過多容易造成骨水泥滲漏，本組骨水泥注入量為1.5～3.5 mL，平均2 mL，患者疼痛均明顯緩解。術(shù)中透視及術(shù)后X片均顯示骨水泥分布良好，骨水泥填充均勻。但也有6例出現(xiàn)少量骨水泥滲漏。

3.4 骨水泥滲漏情況

本組病例中4例骨水泥滲漏至椎間盤，2例滲漏至椎旁?；颊咝g(shù)后VAS評分明顯下降，癥狀明顯緩解，4例滲漏至椎間隙患者均未出現(xiàn)臨床癥狀。重度椎體壓縮骨折椎體上下終板椎體周圍有骨折或裂隙，本身椎體壓縮嚴重，穿刺針位置不佳，骨水泥過稀，或骨水泥注入過快過多均容易造成骨水泥滲漏。其滲漏率高于普通壓縮骨折椎體，特別是滲漏到椎間隙，本組病例滲漏率高達25%。但少量滲漏并沒有造成臨床癥狀。Mirovs等[9]經(jīng)2年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，滲漏組與無滲漏組療效差異無統(tǒng)計學意義。Syed等[10]回顧了308例PVP患者，其中85個椎間隙發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，但滲漏椎間隙臨近椎骨折發(fā)生率與無椎間隙滲漏鄰近椎骨折的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。本組病例中4例椎間隙骨水泥滲漏均未出現(xiàn)鄰近椎骨折，但我們在術(shù)中操作時仍然需要小心操作，避免術(shù)中骨水泥滲漏。

總之，過伸位復位下行椎體成形術(shù)治療重度椎體壓縮骨折可明顯緩解患者疼痛，部分恢復椎體高度，是治療重度椎體壓縮性骨折的理想方法之一，具有創(chuàng)傷小，安全性高等優(yōu)點。但該技術(shù)風險較大，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免不必要的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-04-03）