[摘要] 目的 研究婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時CO2氣腹對腹膜間皮細(xì)胞中IL-6表達(dá)的影響，探討CO2氣腹環(huán)境下腹膜抗腫瘤免疫改變的機(jī)制。 方法 選擇2010年9月～2012年9月就診于我院的60例婦科腫瘤患者，其中腹腔鏡手術(shù)惡性腫瘤（包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）組25例，子宮肌瘤組10例；開腹手術(shù)惡性腫瘤（包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌）組15例，子宮肌瘤組10例。在手術(shù)開始時、30 min和60 min時采集切口處及遠(yuǎn)離切口處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壁層腹膜，以免疫組化法測定腹膜間皮細(xì)胞IL-6的表達(dá)。 結(jié)果 惡性腫瘤腹腔鏡組切口處IL-6表達(dá)：30 min時為（4.05±1.08）顯著低于0 min時的（8.00±2.51）（P<0.05），60 min時為（2.37±1.26）也顯著低于30 min時（P<0.05）；惡性腫瘤開腹組IL-6表達(dá)：60 min時為（4.93±1.58）與0 min時（8.06±2.87）相比有明顯下降（P<0.05），但其下降程度顯著小于腹腔鏡組；IL-6的表達(dá)差異在三種惡性腫瘤組間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮肌瘤組切口處IL-6的表達(dá)在0 min時開腹組為（5.20±0.79）、腹腔鏡組為（5.30±1.70）分別低于惡性腫瘤開腹組（8.00±2.51）、腹腔鏡組（8.06±2.87）（P<0.05）；子宮肌瘤腹腔鏡組手術(shù)期間IL-6的表達(dá)呈下降趨勢，60 min時為（3.20±0.63）相比0 min的（5.30±1.70）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；子宮肌瘤開腹組IL-6在手術(shù)期間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組切口處在手術(shù)60 min時IL-6表達(dá)低于遠(yuǎn)離切口，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對腹膜IL-6表達(dá)有抑制，在婦科惡性腫瘤中的抑制比良性腫瘤更為顯著，說明CO2氣腹損傷腹膜免疫，可能對惡性腫瘤轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用，但CO2氣腹對切口處的免疫抑制可能不是術(shù)后切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移的直接原因。

[關(guān)鍵詞] CO2；腹腔鏡；惡性腫瘤；腹膜；白細(xì)胞介素-6

[中圖分類號] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）10-14-04

隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科腫瘤手術(shù)治療中的廣泛應(yīng)用，尤其是近年來在惡性腫瘤治療中的不斷推廣，腹腔鏡術(shù)后腫瘤細(xì)胞腹腔擴(kuò)散及穿刺孔轉(zhuǎn)移的報道也日益增多，學(xué)者們進(jìn)行了多種動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，發(fā)現(xiàn)CO2氣腹對腹膜腔局部環(huán)境產(chǎn)生影響。這些影響包括間皮層結(jié)構(gòu)改變、pH紊亂和腹膜腔巨噬細(xì)胞反應(yīng)性的變化導(dǎo)致腹膜免疫因子，腹膜活性細(xì)胞相聯(lián)系的免疫功能損傷，可能有促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的作用[1]。通過觀察測定婦科良惡性腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)過程中腹膜間皮細(xì)胞的IL-6的表達(dá)，探索CO2氣腹對人體腹膜免疫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2012年9月在我院婦產(chǎn)科就診治療的患者60例，經(jīng)婦科檢查、超聲、細(xì)胞學(xué)、病理等檢查考慮為早期婦科惡性腫瘤或子宮肌瘤，分為子宮肌瘤開腹組10例，子宮肌瘤腹腔鏡組10例，術(shù)后病理證實(shí)均為子宮平滑肌瘤；惡性腫瘤開腹組15例，術(shù)后病理證實(shí)為宮頸鱗癌5例，子宮內(nèi)膜腺癌5例，卵巢上皮癌5例；惡性腫瘤腹腔鏡組25例，術(shù)后病理證實(shí)為宮頸癌11例，子宮內(nèi)膜腺癌8例，卵巢上皮癌6例。

入選病例排除盆腔腹膜炎癥，均經(jīng)病理確診為Ⅰ期宮頸癌、卵巢癌，Ⅱ期以下內(nèi)膜癌，婦科惡性腫瘤無腹膜轉(zhuǎn)移，無肝腎功能異常，無內(nèi)分泌疾病及其他部位惡性腫瘤病史，無放、化療病史。各組年齡，體重均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除或全子宮/+附件切除，惡性腫瘤患者行全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（卵巢癌患者加行大網(wǎng)膜、闌尾切除）。

1.2 方法

手術(shù)均采用靜脈氣管插管吸入復(fù)合麻醉，開腹組進(jìn)腹后起算時間，腹腔鏡手術(shù)采用全自動氣腹機(jī)形成CO2氣腹，充氣流量設(shè)定為15 L/min，腹腔內(nèi)CO2氣腹壓力維持在15 mm Hg，于充氣至氣腹壓力為15 mm Hg起算時間，手術(shù)0 min、30 min、60 min時分別在切口（氣腹組氣腹Trocar切口）、遠(yuǎn)離切口麥?zhǔn)宵c(diǎn)處采集患者1 cm×1 cm腹膜，10%甲醛固定，石蠟包埋切片，采用免疫組化鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法。1︰100兔抗人IL-6（武漢博士德公司）4℃過夜。1︰200生物素標(biāo)記的羊抗兔IgG二抗（丹麥DAKO公司）37℃恒溫孵育30 min。1︰300酶標(biāo)底物辣根過氧化物酶標(biāo)記鏈球菌親和素（丹麥DAKO公司），37℃恒溫孵育30 min。3，3二氨基聯(lián)苯胺（武漢博士德公司產(chǎn)品）顯色。PBS代替一抗做陰性對照。鏡下腹膜間皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，胞漿內(nèi)有棕黃顆粒沉著，染色明顯高于背景，采用Axioplan 2 imaging顯微圖象分析系統(tǒng)（德國Zeiss公司）對腹膜IL-6進(jìn)行半定量測定：強(qiáng)陽性率0% 0分，1%～10% 1分，11%～30% 2分，31%～100% 3分；陽性率0～10% 1分，11%～30% 2分，31%～50% 3分，51%～70% 4分，71%～100% 5分。以強(qiáng)陽性率×陽性率組織學(xué)評分的平均值作為IL-6的表達(dá)強(qiáng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SAS6.12軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，各組間表達(dá)的差異用t檢驗(yàn)、方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

惡性腫瘤腹腔鏡組IL-6表達(dá)：30 min低于0 min （P<0.05），60 min低于30 min（P<0.05）；惡性腫瘤開腹組IL-6表達(dá)：60 min的下降相比0 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但其下降程度顯著小于腹腔鏡組；IL-6的表達(dá)差異在3種惡性腫瘤組間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮肌瘤組IL-6的表達(dá)在0 min就低于惡性腫瘤組（P<0.05）；子宮肌瘤腹腔鏡組手術(shù)期間IL-6的表達(dá)呈下降趨勢，60 min的下降相比0 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；子宮肌瘤開腹組IL-6在手術(shù)期間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組切口處60 min時IL-6表達(dá)低于遠(yuǎn)離切口，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2～4。IL-6在卵巢癌、內(nèi)膜癌患者腹膜中表達(dá)的組織學(xué)評分見表5～6。單種惡性腫瘤在各時間點(diǎn)和取材部位的因子表達(dá)與惡性腫瘤總體的改變規(guī)律相同。同一點(diǎn)的因子表達(dá)在3種性質(zhì)腫瘤間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，針對腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)后腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移和穿刺口種植的病因研究發(fā)現(xiàn)CO2特殊的氣腹性質(zhì)破壞了腹膜的正常代謝，抑制了局部免疫，可能會促進(jìn)腫瘤的生長轉(zhuǎn)移[1]。人體腹膜表面是連續(xù)排列的單層間皮細(xì)胞，它和腹腔巨噬細(xì)胞均可分泌多種免疫因子，如人腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等，他們相互聯(lián)系，參與構(gòu)建腹膜免疫屏障。在惡性腫瘤術(shù)中術(shù)后IL-6是反映腹膜免疫功能的代表性因子，因?yàn)樗粌H是宿主對創(chuàng)傷炎癥的急性保護(hù)性反應(yīng)介質(zhì)，在術(shù)中術(shù)后創(chuàng)傷性免疫反應(yīng)方面發(fā)揮著重要作用，而且有多種抗瘤活性：IL-6對腫瘤殺傷細(xì)胞CTL、NK等行使終末輔助功能；調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng).增強(qiáng)由特異性抗瘤細(xì)胞抗體介導(dǎo)ADCC效應(yīng)或經(jīng)抗體依賴性補(bǔ)體介導(dǎo)的溶瘤細(xì)胞作用；與相關(guān)因子形成網(wǎng)絡(luò)作用相互增強(qiáng)免疫抗腫瘤[2]。本研究手術(shù)開始時腹膜IL-6的表達(dá)在惡性腫瘤組就明顯高于良性腫瘤組（P<0.05），說明早期惡性腫瘤患者通過增加免疫因子提高了腹膜的抗腫瘤免疫力。

文獻(xiàn)報道CO2氣腹腹腔鏡對系統(tǒng)免疫影響較小，而局部免疫抑制較大。Araújo[3]分別用開腹和CO2腹腔鏡方式對小鼠行盲腸結(jié)扎術(shù)，術(shù)中30分鐘時動脈血中反映全身炎癥的白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)，腹腔鏡組顯著少于開腹組；而此時腹腔液中免疫性因子IL-1、TNFα和IL-6的濃度腹腔鏡組明顯低于開腹組。CO2氣腹降低了腹膜pH值，造成腹膜酸化，影響腹膜活性細(xì)胞氧化磷酸化、ATP生成的正常代謝，是細(xì)胞分泌功能下降，局部免疫因子減少的主要原因[4-5]。此外二氧化碳?xì)飧惯€可導(dǎo)致肝門血供減少致使肝功能以及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)下調(diào)[6]。本研究腹腔鏡組手術(shù)期間IL-6表達(dá)呈下降趨勢，且惡性腫瘤中的抑制比良性更顯著，說明氣腹介導(dǎo)的腹膜酸化，免疫因子下調(diào)影響了腹膜的抗腫瘤免疫，可能與術(shù)后惡性腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)。

除氣體的性質(zhì)外，氣腹壓力，溫度濕度以及時間長短也是腹膜免疫抑制的相關(guān)因素。Kuntz[7]比較3、6、9 mm Hg CO2氣腹下鼠腹膜pH值，結(jié)果壓力越高pH越低，認(rèn)為高壓加重腹膜細(xì)胞酸化，使巨噬細(xì)胞減少，其分泌因子IL-1、IL-6、TNFα減少，可致腹膜抗腫瘤免疫低下。Margulis[8]評估了濕熱CO2氣腹行豬腎臟切除對局部免疫因子分泌的影響，證實(shí)濕熱的CO2相對普通CO2在手術(shù)開始及術(shù)后1、4、24、48 h腹膜IL-1、IL-6分泌改變影響小。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤腹腔鏡組腹膜IL-6表達(dá)隨手術(shù)進(jìn)展明顯下降，這種改變可能是因?yàn)閻盒阅[瘤手術(shù)時間長，腹腔與血液吸收的CO2越多，pH不斷下降對免疫因子抑制越強(qiáng)烈。侯慶香等[9]在婦科子宮肌瘤行CO2腹腔鏡手術(shù)中采集腹膜檢測，發(fā)現(xiàn)IL-6的表達(dá)在手術(shù)0、30、60、90 min呈遞減，差異顯著，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相支持。

我們發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤開腹組IL-6也有下降，但沒有CO2氣腹產(chǎn)生的迅速而強(qiáng)烈。惡性在腫瘤開腹切口大且組織損傷范圍廣，腹腔暴露，腹腔溫度和濕度下降，大大破壞了腹膜防御屏障，腹膜細(xì)胞分泌功能下降，另外手術(shù)室空氣中一些脂多糖刺激腹膜巨噬細(xì)胞合成前列腺素E2、一氧化氮、精氨酸酶，這些產(chǎn)物有抑制免疫反應(yīng)和淋巴細(xì)胞的作用，所以惡性腫瘤開腹手術(shù)對局部免疫也有影響。

腹腔鏡術(shù)后切口處腫瘤種植轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生存率。實(shí)驗(yàn)中我們對切口和遠(yuǎn)離切口處腹膜比較，各組切口處IL-6的表達(dá)相對遠(yuǎn)離切口處少，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氣腹對切口處的免疫抑制可能不是術(shù)后切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移的直接因素。眾多研究發(fā)現(xiàn)腫瘤切口種植涉及手術(shù)本身的機(jī)械作用，腹膜切割損傷使游離的腫瘤容易粘附在暴露的基底膜上，氣腹的“煙囪效應(yīng)”和腫瘤細(xì)胞“霧化狀態(tài)”易將癌

細(xì)胞種植于腹壁套管針周圍，器械更換及切除腫瘤取出時的切口污染，這些因素與術(shù)后切口處腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)[10-11]。

IL-6參與腹膜免疫抗腫瘤多個環(huán)節(jié)，因此婦科惡性腫瘤手術(shù)中腹腔IL-6表達(dá)的低下反應(yīng)了局部防御力降低，從而使機(jī)體對腫瘤和外來侵襲因素的易感性增加。而在腹腔鏡手術(shù)中適當(dāng)控制氣腹壓力，運(yùn)用濕熱氣體，規(guī)范手術(shù)操作，減少手術(shù)時間可能會減少氣腹對腹膜IL-6等免疫因子的抑制。隨著對腹腔鏡手術(shù)和婦科惡性腫瘤研究的加深，闡明腹腔鏡對局部免疫影響的機(jī)制從而改進(jìn)腹腔鏡技術(shù)，將大大有助微創(chuàng)手術(shù)在婦科惡性腫瘤診治中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-03-19）