[摘要]目的：觀察捏提法、注射前冰敷、復方利多卡因乳膏封包麻醉對A型肉毒毒素眉間紋注射疼痛的影響。方法：納入98名進行A型肉毒毒素眉間紋注射的患者，隨機分為四組：干預組分別采用捏提法、注射前冰敷5min、注射前復方利多卡因乳膏封包麻醉60min進行干預；對照組按傳統(tǒng)注射方式，不進行疼痛干預。注射結束后對疼痛進行VAS評分，并記錄其他不良反應。結果：三干預組VAS評分均低于對照組（5.88±2.41）。局麻組（3.56±1.88）評分最低，捏提組（3.94±2.15）、冰敷組（4.17±2.23）間差異無統(tǒng)計學意義。結論：捏提法、注射前冰敷、復方利多卡因乳膏封包麻醉均可安全有效地減輕A型肉毒毒素眉間紋注射疼痛，其中捏提法簡便實用，值得臨床推廣。

[關鍵詞]肉毒毒素；眉間紋；疼痛；VAS評分；干預

[中圖分類號]R971 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1082-03

肉毒毒素通過特異性阻斷神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿自突觸前神經(jīng)末梢的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉傳導。將定量的肉毒毒素注射于不同的部位和層次，作用于目標肌肉或腺體，已廣泛用于延緩上面部皺紋，如：額紋、眉間紋、魚尾紋、皺鼻紋等，還可用于治療面肌痙攣、面癱、露齦笑、咬肌肥大、頸闊肌紋、多汗癥和腋臭等。在美容領域，我國已批準其用于治療眉間紋。眉間紋注射的目標肌肉為降眉肌、皺眉肌和降眉間肌。

肉毒毒素注射常見的不良反應為注射部位疼痛、水腫、注射部位瘀點等。由于需要進行多點位注射，患者通常會關注注射的疼痛，降低注射時疼痛的技術可明顯減輕患者注射時的不適和焦慮[1]，提高其滿意度和依從性。既往研究顯示包括局部制冷、單純的捏掐、神經(jīng)阻斷和局部麻醉等技術在減輕注射疼痛方面是有效的，有各自的優(yōu)缺點。本研究觀察和分析捏提法、注射前冰敷、復方利多卡因乳膏封包麻醉三種干預方法對A型肉毒毒素眉間紋注射疼痛的影響，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評價，指導臨床結合自身條件選擇適宜的方法減輕A型肉毒毒素眉間紋注射時的疼痛。

1 材料和方法

1.1 受試者：納入門診擬治療眉間紋的求美者，包括動力性患者、運動功能亢進的患者以及張力亢進的患者。年齡25～65歲，男女不限。排除標準：①不能正確理解VAS評分者；②已知對A型肉毒毒素及配方中任一成分過敏者；③重癥肌無力或肌無力綜合征等神經(jīng)肌肉疾病患者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤注射部位感染；⑥正在服用與本品存在相互作用的藥物，如：氨基糖苷類、青霉胺、奎寧及鈣拮抗藥等患者。

1.2 試驗步驟：計算機隨機生成數(shù)字，將受試者分為四組：包括捏提組、局麻組、冰敷組和對照組。除每組采用的不同干預措施外，其余注射方法均一致。治療結束后立即進行疼痛的VAS評分，并記錄其他不良反應。

1.2.1注射方法：所有患者均于潔面、拍攝靜息狀態(tài)和最大皺眉程度時的照片后取坐位，根據(jù)目標肌肉的大小、位置、是否對稱以及眉弓、眉毛形狀，用記號筆進行定點，共分為5～7個注射點，覆蓋眉間區(qū)參與皺眉紋形成的全部三組肌肉。將注射用生理鹽水2.5ml加入A型肉毒毒素（保妥適R，艾爾建公司）100U中，輕輕晃動混勻，抽取備用。局部消毒后，選擇29G一次性胰島素注射器（BD公司），于標記點快速垂直進針至肌肉層，緩慢推注，根據(jù)肌肉大小每個注射點2～8U不等，拔針后立即以棉簽輕輕按壓止血。所有受試者均由同一名注射經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行治療。

1.2.2干預方法：①捏提組：注射時左手捏提起標記點附近皮膚，使注射點位于食指和拇指之間，輕施壓，右手持針進行注射（圖1），拔針后棉簽按壓注射點，解除施壓；②冰敷組：將自制冰袋置于無菌手套中，冰敷5min后進行注射；③局麻組：復方利多卡因乳膏2～3g（每克含丙胺卡因25mg及利多卡因25mg，北京紫光制藥有限公司）以薄膜封包60min后進行注射；④對照組：不采取其他干預措施。

1.3 評價指標：采用VAS評分進行疼痛程度評價：在卡片上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示不能忍受的劇痛，中間部分按大小表示不同程度的疼痛，疼痛越劇烈，對應的分值越大。受試者在注射完成后根據(jù)自我感覺的疼痛程度在橫線上劃一記號。觀察者記錄卡片上對應的數(shù)值，數(shù)值精確到mm。設定1mm長度的VAS評分值為0.1分。

1.4 統(tǒng)計學分析：計量資料以x±s表示。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行方差分析，組間比較采用S-N-K法，P<0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 共納入98例患者，其中女性86例，男性12例，年齡26～63歲，平均（49.2±11.36）歲。首次注射A型肉毒毒素者65例，占66.3%。平均單點注射劑量4.12U，F(xiàn)=0.928，P=0.062>0.05；平均整體注射劑量24.89U，F(xiàn)=0.896，P=0.074>0.05，各組間單點及總注射劑量無統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2 VAS評分比較： 納入的98名患者均完成VAS評分，其中對照組24名，捏提組25名，局麻組26名，冰敷組24名，各組VAS評分見表2。與對照組比較，三組干預組的評分均較低，經(jīng)方差分析，F(xiàn)=12.37，P=0.023，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用S-N-K法進行比較，局麻組評分低于捏提組與冰敷組評分，P<0.05，差異具統(tǒng)計學意義。捏提組與冰敷組評分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 不良反應：共有12例患者的14處注射點出現(xiàn)瘀點。其中對照組3處，捏提組1處、局麻組4處、冰敷組6處。局麻組復方利多卡因乳膏封包結束后9例患者局部輕微紅斑，邊界清楚，不伴瘙癢，未予處理，0.5～2.0h后自行消退。

3 討論

臨床應用A型肉毒毒素已有相當長的歷史，已證實其安全、有效，并發(fā)癥多與不熟悉局部解剖結構、注射技術欠佳有關。應用肉毒毒素注射治療眉間紋，采用差異化、個體化的精準注射，嚴重副作用非常少見。注射相關的常見不良反應包括注射部位疼痛、瘀點、腫脹，其中疼痛是患者關心的一個重要問題。在以疼痛為結局指標的臨床研究中，VAS法被認為是測量疼痛最敏感和最可靠的方法。以10cm劃分的標尺可以方便而靈敏地適用于感覺的評價，并可得到正態(tài)分布的數(shù)據(jù)[3]。

肉毒毒素注射的疼痛與多種因素相關，包括注射時的體位、注射點部位、注射器直徑、銳利程度、注射用稀釋液、稀釋濃度、注射層次、刺入和拔針的速度、持針的穩(wěn)定程度、推注速度等。雖然既往研究證實用含防腐劑的生理鹽水[4]或利多卡因稀釋肉毒毒素可以減少注射疼痛，但保妥適等市售產(chǎn)品的處方信息均推薦使用無防腐劑鹽水進行重組復溶，故本研究使用生理鹽水進行稀釋，減少其他成分導致發(fā)生變態(tài)反應的可能性。研究均采用直徑0.33mm的29G一次性1ml胰島素注射器。該注射器1ml分40個刻度，將100uA型肉毒毒素以2.5ml生理鹽水稀釋時，濃度為40U/ml，即每刻度為1U，且由于采用固定式針座，幾乎無注射死腔，使注射劑量判定更加準確。本研究均由同一名注射經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行注射操作，使注射層次、刺入和拔針的速度、持針的穩(wěn)定程度、推注速度較為一致。

既往研究顯示捏提法、注射前冰敷、復方利多卡因乳膏封包麻醉等方法均能減輕A型肉毒毒素注射時的疼痛。復方利多卡因乳膏為復配的淺表麻醉劑，用于無破損皮膚或粘膜表面時，可釋放利多卡因和丙胺卡因到達真皮層和皮下層，在真皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚，通過阻止神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細胞，從而產(chǎn)生局部麻醉效應[5]。局部冷卻可減低肉毒毒素注射的疼痛[6]。采用冰或氣化冷凍劑等造成局部低溫，可通過減低痛覺神經(jīng)的傳導速率和阻斷疼痛傳導到脊髓來減輕不適。也有研究顯示，冷卻方式用于減輕疼痛的作用有限[7]。捏提注射時對表皮神經(jīng)施加機械壓迫，可影響神經(jīng)纖維機能的完整性，可能使疼痛性刺激不能通過神經(jīng)傳導通路投射到大腦皮質中央后回，造成痛覺神經(jīng)傳導暫時阻斷；也可能在施壓注射時，有兩種信息進入中樞，一是注射引起的痛覺傳入信息，二是機械壓迫引起的感覺傳入信息，兩種信息到達脊髓以上各級中樞內進行整合，結果改變了痛覺傳入信息的性質，使機體對疼痛刺激產(chǎn)生的感覺受到抑制，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

三種方法比較，以局部復方利多卡因乳膏封包麻醉最為有效。但該方法耗時較長，止痛效果與封包時間密切相關，時間過短不能達到很好的鎮(zhèn)痛效果。且該法存在變態(tài)反應風險，部分患者封包后局部可能出現(xiàn)紅斑或浸漬樣改變，限制了其臨床應用。冰敷法取材容易，耗時相對較少，但冷刺激本身即為一種不適感受。捏提法注射無需增加治療時間，止痛效果與冰敷法相當，且局部壓迫使捏提處局部小血管閉塞，使注射器刺入血管的可能性減小，拔針并棉簽按壓后方解除壓力，可減少出血的可能，從而減少注射處瘀點的發(fā)生，值得推廣應用。

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[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-22

編輯/李陽利