[摘要]目的：改善長期配戴活動(dòng)義眼下眼瞼松弛畸形的外觀。方法：通過下眼瞼切口整形，解決眼瞼松弛畸形。結(jié)果：兩眼外觀基本對(duì)稱，患者滿意。結(jié)論：手術(shù)治療可行，效果良好。

[關(guān)鍵詞]下眼瞼松弛畸形；眼瞼整形；植入物

[中圖分類號(hào)]R779.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）10-1049-02

活動(dòng)義眼手術(shù)后長時(shí)間配戴活動(dòng)義眼容易導(dǎo)致眼瞼松弛畸形，活動(dòng)義眼旋轉(zhuǎn)而且位置異常，上眼瞼凹陷伴下垂，下眼瞼松弛下垂，眼瞼緣內(nèi)、外翻，睫毛粘貼在活動(dòng)義眼表面，明顯影響外觀，部分患者還常被診斷為結(jié)膜囊狹窄而進(jìn)行結(jié)膜囊成形術(shù)治療，手術(shù)后效果欠佳。因?yàn)橄卵鄄€并發(fā)癥明顯且多發(fā)，本文僅就下眼瞼松弛畸形治療討論如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集我院1997年1月～2012年6月，共治療眼瞼松弛畸形患者112例（112眼），男85例，女27例，男女比例3.15∶1，年齡14～87歲，所有患者無明顯手術(shù)禁忌癥，配戴義眼時(shí)間 5～40年，配戴活動(dòng)義眼時(shí)間 3～17年。

1.2 手術(shù)方法：設(shè)計(jì)切口線及切除量：術(shù)前根據(jù)患者睜眼坐位測量下眼瞼松弛程度。美藍(lán)筆畫線于下眼瞼瞼緣下1～2mm，下淚小點(diǎn)外1mm始，顳側(cè)外眥角下順皮紋外下方延伸1.5～3cm。常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因注射液加0.1%腎上腺素注射液少許做局部浸潤麻醉。沿畫線水平切開皮膚，銳性分離，眼輪匝肌下切開眶隔，輕壓眼球，去除少許疝出脂肪或者重新分布眶脂肪于眶下緣骨膜上，使淚槽處凹陷改善，修復(fù)眶隔筋膜及下瞼縮肌。瞼緣已經(jīng)延長的患者在中外1/3處垂直瞼緣瞼板五邊形切除，切除量以兩把止血鉗拉攏對(duì)合無太大張力為宜，眼瞼緣對(duì)合首先縫合對(duì)位，向上牽引瞼緣，在瞼結(jié)膜面及眼輪匝肌面用可吸收縫線縫合瞼板及瞼結(jié)膜，使瞼緣無成角畸形，縫合后對(duì)合口稍隆起。如果外眥角松弛下垂，灰線剖開延長切口至外眥角暴露眼輪匝肌韌帶，分離至眼眶外側(cè)緣，編織線縮短韌帶或向外上方固定于眶外緣的骨膜上。向外牽引切除多余三角形皮膚，使下瞼水平張力加大。行3對(duì)褥式縫線加深下穹隆，加深固定于眶下緣。眼輪匝肌切除或者縮短。再視下眼瞼皮膚松弛情況去除皮膚，分層縫合，皮膚可以無張力連續(xù)縫合。局部輕壓包扎24h，7天拆線。下眼瞼植入異體鞏膜者，異體鞏膜生理鹽水復(fù)水30min，充分分解下眼瞼眼輪匝肌及下瞼板肌周圍附著，修整異體鞏膜，用可吸收縫線一端縫合在瞼板下緣，眼輪匝肌深面于下瞼板肌肉間，另端向下至下眶緣縫合于骨膜上[1]。下眼瞼植入多孔聚乙烯（ponous ployethylence，Medpor），植片有左右眼瞼型，使用時(shí)熱生理鹽水浸泡，彎曲至適合角度，可以用刀片修正削薄植片，可吸收縫線縫合下瞼瞼板下緣，于眼輪匝肌深面下瞼板肌肉間，下端縫合在眶下緣骨膜上，間斷縫合。坐位觀察調(diào)整下瞼緣位置，特別注意瞼緣的弧度，可以適當(dāng)過矯正1～2mm，以加強(qiáng)下眼瞼垂直力量，眼輪匝肌覆蓋，皮膚面連續(xù)縫合，下眼瞼牽引縫線向上牽引兩周[2-3]。

1.3 結(jié)果：觀察患者6個(gè)月以上，患者術(shù)后下眼瞼松弛均得到矯正，患者外觀滿意。

2 討論

1993年美國羥基磷灰石義眼座引進(jìn)我國使用。其后伴隨各種眶內(nèi)植入物的研制，活動(dòng)義眼手術(shù)廣泛開展。手術(shù)后很多患者可以定制活動(dòng)義眼，通過個(gè)性化義眼的制作，使眼瞼更加飽滿，義眼活動(dòng)度增加，色澤逼真，表面光潔減少結(jié)膜囊的摩擦，并且盡量使重量減輕，減少了對(duì)下眼瞼的壓力。部分患者二期植入栓釘裝置，栓釘球面與活動(dòng)義眼后表面的球窩關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)吻合，聯(lián)動(dòng)活動(dòng)義眼更加提高了義眼的活動(dòng)度，并且可以承擔(dān)活動(dòng)義眼部分重量，不是全部重量加在下眼瞼上，有效地減輕了下眼瞼的負(fù)擔(dān)。但是因?yàn)榻^大多數(shù)患者植入僅僅一枚栓釘，活動(dòng)義眼重量不可能以栓釘為中心平衡，活動(dòng)義眼在結(jié)膜囊內(nèi)會(huì)有圍繞栓釘旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，偏向一側(cè)仍然對(duì)下眼瞼施加壓力[4]。結(jié)膜囊內(nèi)形態(tài)常為顳上方寬且深，鼻上方稍淺，鼻側(cè)有淚阜，所以活動(dòng)義眼常顳側(cè)寬大圓鈍較重，鼻側(cè)稍薄且位置較表淺，特別是為了支撐上眼瞼凹陷以及上眼瞼下垂而定制的活動(dòng)義眼，上方加厚及加長的，活動(dòng)義眼重量會(huì)明顯加重，下眼瞼受壓情況更加嚴(yán)重?；颊甙惭b活動(dòng)義眼需要向下用力牽引下眼瞼，長期致使下眼瞼松弛無力下垂，皮膚彈性下降。部分活動(dòng)義眼加工的表面欠光滑，特別是活動(dòng)義眼的邊緣和后表面。還有患者護(hù)理活動(dòng)義眼方法不當(dāng)，活動(dòng)義眼上粘附有干結(jié)的分泌物，刺激眼淚及分泌物進(jìn)一步增加，或部分患者的義眼臺(tái)暴露，結(jié)膜肉芽增生，刺激產(chǎn)生有大量血性及膿性分泌物?；颊呋顒?dòng)義眼手術(shù)后常眼淚引流不暢，淚點(diǎn)位置改變，造成患者過多擦拭眼淚和分泌物，向下用力也加重下眼瞼下垂和松弛。眼瞼皮膚出現(xiàn)濕疹樣改變，并且活動(dòng)義眼轉(zhuǎn)動(dòng)摩擦眼瞼結(jié)膜和球結(jié)膜，可能造成結(jié)膜瘢痕且收縮，結(jié)膜囊狹窄，逐漸加重使穹隆變淺?；顒?dòng)義眼因重力作用垂直下壓著力點(diǎn)并不在下穹窿處，而是在下穹隆稍微向上的下眼瞼，常有向下向外的壓迫力量，并且逐漸使眼瞼受壓位置前移，活動(dòng)義眼壓迫下眼瞼也以中外1/3處力量最大，下眼瞼松弛水平下垂最低點(diǎn)向顳側(cè)移位，以中外1/3最明顯，兩眼水平相差1mm以上外觀區(qū)別明顯，所以此處下眼瞼松弛無力下垂，水平長度加大最明顯，活動(dòng)義眼逐漸壓迫眼瞼位置的著力點(diǎn)向前上方移動(dòng)，同時(shí)常伴有下眼瞼緣內(nèi)翻，睫毛被分泌物粘貼在活動(dòng)義眼表面，久之下穹隆消失下瞼緣下垂，下眼瞼不能支撐活動(dòng)義眼，活動(dòng)義眼易滑脫并且易旋轉(zhuǎn)。還有部分老年患者下眼瞼明顯外翻，水平長度加大，眼瞼松弛無力眼瞼緣不能自行回位?；颊叩呐R床特征表現(xiàn)為有時(shí)瞼裂寬度與對(duì)側(cè)基本相同，但是上下眼瞼水平位置都低于對(duì)側(cè)，相差約1～5mm，形成特殊的外觀。這樣單純修整活動(dòng)義眼，依靠結(jié)膜囊狹窄手術(shù)改善效果較差，不能解決眼瞼緣內(nèi)外翻，瞼緣低于對(duì)側(cè)的情況，患者要求改變外觀意愿強(qiáng)烈。

通過整形術(shù)后還需要修正活動(dòng)義眼或重新定制活動(dòng)義眼，使活動(dòng)義眼形態(tài)和活動(dòng)符合新的結(jié)膜囊，總體外觀改善明顯。

植入物多孔聚乙烯Medpor的優(yōu)點(diǎn)：直徑40～200μm，孔與孔相通，有良好的生物相容性，血供良好，異物反應(yīng)輕微，易修正成型，不排斥，取材方便，不增加患者痛苦。缺點(diǎn)增加費(fèi)用，可能發(fā)生排異，眼瞼形態(tài)僵硬，植入后期位置改變或者移位，甚至暴露及脫出。

植入物異體鞏膜的優(yōu)點(diǎn)：為同種異體材料，可以冷凍或者甘油保存較長時(shí)間，復(fù)水后柔韌度好，取材容易，植入方便，排斥反應(yīng)少見。缺點(diǎn)材料容易吸收，支撐力度稍小，下眼瞼容易瘢痕僵硬形態(tài)不自然。

通過下眼瞼整形手術(shù)和植入物的應(yīng)用，有效加強(qiáng)了眼瞼的水平張力，眼瞼緣位置得到改善，活動(dòng)義眼在結(jié)膜囊內(nèi)穩(wěn)定，活動(dòng)度增加，整體效果良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳振中，蔣幼琴.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：426.

[2]徐乃江，朱惠敏，楊麗.實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2004：341-342.

[3]趙穎，閔燕，李冬梅，等.長期配戴義眼患者眼瞼畸形的矯正[J].眼科新進(jìn)展，2003，23：357-358.

[4]朱健，莊靜宜.羥基磷灰石植入術(shù)后活動(dòng)義眼的制作.眼外傷職業(yè)病雜志[J].2000，22：207.

[收稿日期]2013-04-04 [修回日期]2013-05-03

編輯/張惠娟