[摘要]目的：探討經(jīng)腋窩入路胸肌筋膜后間隙假體置入隆乳術(shù)的方法和效果。方法：選取2008年1月～2009年9月筆者收治的13例小乳癥患者，經(jīng)腋窩切口，胸肌筋膜深面分離腔隙，將硅凝膠乳房假體置入腔隙內(nèi)，隨訪期限為6～14個(gè)月。結(jié)果：在隨訪期內(nèi)，除1例患者雙側(cè)乳房部輕度不對(duì)稱外，其它病例乳房外形好，所有乳房均為Baker I級(jí)和BakerII級(jí)；腋部瘢痕不明顯；未見(jiàn)假體扭曲和假體邊緣顯現(xiàn)；無(wú)血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)手術(shù)可以取得較好的效果。

[關(guān)鍵詞]胸肌筋膜后間隙；隆乳術(shù)；經(jīng)腋窩入路

[中圖分類號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）10-01042-03

經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)被廣泛使用，尤其在東方國(guó)家，主要優(yōu)點(diǎn)是瘢痕隱蔽。經(jīng)腋窩入路隆乳術(shù)首先使用在胸大肌后間隙假體隆乳術(shù)，因胸大肌的收縮易導(dǎo)致假體移位，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)可以一定程度解決這些問(wèn)題。經(jīng)腋窩入路胸肌筋膜后間隙假體隆乳，操作簡(jiǎn)單，切口隱蔽，可有效地減少包膜攣縮的發(fā)生[1]，術(shù)后不易導(dǎo)致假體移位，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，出血量少。此外，相對(duì)于乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，可以為假體提供更多的軟組織覆蓋[2-3]。本文探討經(jīng)腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2008年1月～2009年9月筆者收治的13例小乳癥患者進(jìn)行胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)，年齡22～43歲，平均30.7歲。假體植入類型為光面和毛面，其中毛面假體4例，光面假體9例，假體體積為185～260ml。假體大小的選擇依據(jù)患者要求、身高、乳腺體積和乳房基底的直徑。所有患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法：患者取站立位，雙上臂放在兩側(cè)，標(biāo)記乳房下皺襞，前正中線、胸骨旁線和腋前線以及新乳房下皺襞線，通常新的乳房下皺襞線較原先的乳房下皺襞線低1～2cm。標(biāo)記乳房的分離范圍。腋窩的切口位于腋窩的腋前皺襞內(nèi)。患者雙上臂外展90°，行腋窩切口，切口長(zhǎng)度為2～4cm，胸大肌表面注射腎上腺素溶液（1：400 000）腫脹液。切開(kāi)腋部皮膚皮下組織，分離至胸大肌外側(cè)緣，然后轉(zhuǎn)至胸大肌表面，確認(rèn)胸大肌和胸肌筋膜后，用剪刀剪開(kāi)胸肌筋膜，并用剪刀稍作分離后，改用手指鈍性分離。如果手指不能完成分離，再用乳房剝離子鈍性分離腔穴。分離時(shí)按照Munhoz描述的方法分離[4]。剝離腔穴內(nèi)側(cè)、外側(cè)和下方時(shí)，將乳房提起剝離完成分離腔穴后。用內(nèi)含慶大霉素和地塞米松的沖洗液沖洗腔穴，置入硅凝膠乳房假體，檢查兩側(cè)乳房的外形。腔穴內(nèi)放置負(fù)壓引流管，分層縫合切口。腋部及胸部加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。術(shù)后24～48h拔除引流管。

2 結(jié)果

本組13例求美者，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均11個(gè)月，除1例患者雙側(cè)乳房部輕度不對(duì)稱外，其它病例乳房外形好，所有乳房均為Baker I級(jí)和BakerII級(jí)；腋部瘢痕不明顯，未見(jiàn)假體扭曲和假體邊緣顯現(xiàn)，無(wú)血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生，取得了較好的臨床效果（如圖1～3）。

3 討論

胸肌筋膜后間隙假體隆乳術(shù)由Graf等報(bào)道，并取得較好效果[2]。胸肌筋膜后間隙可作為隆乳術(shù)乳房假體置入部位，并具有操作簡(jiǎn)單、安全、康復(fù)快、并發(fā)癥低和乳房外形良好等優(yōu)點(diǎn)[5]。這是假體隆乳術(shù)另外一個(gè)假體放置層次。盡管乳腺后間隙隆乳術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，但是容易導(dǎo)致假體邊緣肉眼可見(jiàn)，尤其在瘦小患者中，乳房軟組織比較少，假體表面軟組織覆蓋少。相對(duì)于乳腺后間隙隆乳術(shù)，它可以為乳房假體提供更多的軟組織覆蓋，并降低假體邊緣可見(jiàn)的發(fā)生率。胸大肌后間隙假體隆乳術(shù)有著包膜攣縮幾率小，假體表面的軟組織覆蓋量多，假體邊緣不易顯現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，但存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，假體容易移位的缺點(diǎn)。而且乳房較為松弛的患者不宜行胸大肌后間隙隆乳術(shù)，否則容易導(dǎo)致“兩個(gè)乳房”。部分專家認(rèn)為如果乳房有足夠的組織覆蓋假體的上極，那么胸肌筋膜后間隙是假體隆乳假體放置的首選位置[6]。

Hoehler H[7]首先報(bào)道經(jīng)腋窩切口的胸大肌后間隙假體隆乳術(shù)，Munhoz AM[6]首先報(bào)道經(jīng)腋窩切口的胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)，并取得滿意的效果。經(jīng)腋窩切口的假體隆乳術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，瘢痕隱蔽，乳房局部不會(huì)遺留任何瘢痕。針對(duì)那些害怕乳房遺留瘢痕或者乳暈過(guò)小的患者，經(jīng)腋窩切口的假體隆乳術(shù)尤其適用。對(duì)于東方女性患者，經(jīng)腋窩切口假體隆乳術(shù)是較好的假體隆乳術(shù)的手術(shù)途徑。因?yàn)椋还苁墙?jīng)乳暈或乳房下皺襞切口假體隆乳術(shù)，其切口部位均存在著較為明顯的瘢痕。

經(jīng)腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：切開(kāi)腋窩皮膚和皮下組織后，將淺筋膜內(nèi)銳性分離至胸大肌外側(cè)緣，然后轉(zhuǎn)向胸大肌前面。明確胸肌筋膜后，切開(kāi)胸肌筋膜，用手指剝離。由于胸大肌內(nèi)外側(cè)緣胸肌筋膜比較厚，與周圍組織連接比較緊密，相對(duì)難以剝離，剝離時(shí)應(yīng)該小心鈍性剝離。剝離時(shí)可能帶上胸大肌淺層，但這種情況不會(huì)明顯增加明顯的出血量，還可以保持胸肌筋膜的完整性。在胸肌筋膜的中、下部，由于手指不能完成分離，只能借助于乳房剝離子，用乳房剝離子會(huì)增加胸肌筋膜損傷的可能性。隆乳術(shù)后可見(jiàn)假體邊緣淺化的常見(jiàn)部位主要在內(nèi)側(cè)及上部，所以即使胸肌筋膜下部分損傷，并不會(huì)影響手術(shù)效果。盡管胸肌筋膜的厚度和強(qiáng)度以及其術(shù)后的完整性存在爭(zhēng)議，但是胸肌筋膜在其內(nèi)側(cè)和外側(cè)相對(duì)較厚而且致密，會(huì)比乳腺后間隙假體隆乳術(shù)提供更多的軟組織覆蓋[8]。

由于東方婦女乳房普遍不如西方婦女的大，對(duì)于乳房體積過(guò)小或胸部平坦婦女不是胸肌筋膜隆乳術(shù)的良好的適應(yīng)證，因?yàn)樵谶@部分患者中，其乳房軟組織不能為乳房假體提供足夠的軟組織覆蓋。所以，筆者在選擇乳房體積至少在100ml（排水測(cè)量法）以上的婦女進(jìn)行胸肌筋膜后間隙隆乳術(shù)。對(duì)于乳房較為松弛的且不適合胸大肌后間隙隆乳術(shù)的患者，如果將乳房假體放置于胸大肌后間隙容易導(dǎo)致雙峰乳，而且她們不愿同時(shí)行乳房上提術(shù)；或者盡管存在乳房下垂，但是沒(méi)有必要行乳房上提術(shù)，對(duì)于這部分患者，首選胸肌筋膜后間隙假體隆乳術(shù)。

關(guān)于經(jīng)腋窩胸肌筋膜后間歇隆乳術(shù)的并發(fā)癥的問(wèn)題，常見(jiàn)有出血、血腫、感染、假體移位、下垂、假體破裂或滲漏、纖維包膜攣縮、感覺(jué)異常及心理障礙、瘢痕等并發(fā)癥[9]。詳述如下：①假體位置不對(duì)稱：1例患者右側(cè)乳房假體位置較左側(cè)高約1cm，為術(shù)中腔隙分離不對(duì)稱所致；手術(shù)前的評(píng)估非常重要，包括假體大小剝離腔穴的范圍和新的乳房下皺襞線。為防止假體移位，乳房上極用彈性繃帶包扎3周，防止假體向上移位，在乳房腫脹時(shí)彈性繃帶需要調(diào)整；②出血：本組病例沒(méi)有血腫及血清腫發(fā)生，引流管放置時(shí)間均小于48h，平均術(shù)后第1天引流量為30ml，術(shù)后第2天平均負(fù)壓引流量為5ml；③包膜攣縮：本組病例在隨訪期內(nèi)沒(méi)有包膜攣縮發(fā)生，BAKER一級(jí)2例，BAKER二級(jí)1例；④假體淺化問(wèn)題；⑤感覺(jué)異常問(wèn)題：本組有1例患者左側(cè)乳頭感覺(jué)麻木，術(shù)后約5個(gè)月恢復(fù)正常，考慮為術(shù)中牽拉傷所致，無(wú)上臂感覺(jué)異常。關(guān)于減少腋部感覺(jué)神經(jīng)損傷，Tebbetts[10]建議經(jīng)腋窩隆乳術(shù)分離切口時(shí)，分離層次不宜過(guò)深，保護(hù)腋部的脂肪，分離層次與皮膚平行，會(huì)減少損傷神經(jīng)的幾率。

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[收稿日期]2013-01-13 [修回日期]2013-03-22

編輯/張惠娟