[摘要]目的：探討持續(xù)使用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）裝置結(jié)合頭皮游離植皮治療兒童下肢大面積皮膚缺損的臨床效果。方法：對(duì)18例下肢大面積皮膚缺損的患兒，清創(chuàng)后應(yīng)用負(fù)壓封閉引流裝置，術(shù)后1周更換1次并清除創(chuàng)面壞死組織，待創(chuàng)面壞死組織徹底清除，肉芽新鮮時(shí)，于頭部切取刃厚皮片或中厚皮片，大塊或郵票狀植于創(chuàng)面，繼續(xù)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流裝置，1周～10天去除VSD敷料。結(jié)果：15例患者植皮完全成活。3例患者去除VSD敷料后，邊緣少許壞死，積極換藥后愈合，皮片功能均恢復(fù)正常。結(jié)論：持續(xù)應(yīng)用VSD，使創(chuàng)面引流更加徹底，利于控制感染，促進(jìn)肉芽生長，術(shù)后護(hù)理方便；頭部取皮植皮，供區(qū)隱蔽，可反復(fù)切取，結(jié)合VSD的應(yīng)用，植皮的成活率高，是一種較為理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；植皮術(shù)；皮膚缺損

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）10-1037-03

肢體大面積皮膚軟組織缺損常為機(jī)械外力的嚴(yán)重牽拉、碾挫所致，以交通事故多見。兒童由于好動(dòng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)的特點(diǎn)，在交通事故及日常生活中容易意外受傷。其特點(diǎn)為皮膚、皮下組織撕脫，深部組織多有損傷，常伴有廣泛的神經(jīng)、肌肉、血管、肌腱及骨關(guān)節(jié)損傷及裸露，創(chuàng)面常伴有嚴(yán)重污染，極易發(fā)生感染；傷者部分合并出血性休克，臨床處理甚為困難。我院2006年5月～2011年5月采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuumsealing drainage，VSD）結(jié)合取頭皮植皮治療18例此類患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組18例，男性13例，女性5例；年齡4～11歲，平均 6.5歲。致傷原因：均為道路交通傷，損傷類型：多發(fā)傷5例（合并頭/胸部損傷），單純肢體損傷13例：由損傷肢體近端向遠(yuǎn)端撕脫（逆行撕脫）8例，由損傷肢體遠(yuǎn)端向近端撕脫（順行撕脫）7例：單下肢15例，雙下肢3例；撕脫面積：最小約10cm×8cm，最大約25cm×45cm；合并創(chuàng)傷性休克5例，合并骨折血管神經(jīng)損傷15例。

1.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的裝置由三部分組成：①VSD材料：主要成分為聚乙烯醇，質(zhì)地柔軟且富有彈性，有足夠的強(qiáng)度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，內(nèi)插2條多孔硬質(zhì)硅塑引流管；②半透性粘貼薄膜：英國施樂輝公司生產(chǎn)的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜；具有良好的生物相容性，對(duì)皮膚無刺激；③封閉式負(fù)壓引流裝置，采用病房中心負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓大小為30～60kPa。

2 手術(shù)方法

給予輸血、補(bǔ)液抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后，合并頭胸部損傷的，給予對(duì)癥治療?；贾小扒鍎?chuàng)，骨折有效復(fù)位固定，血管神經(jīng)肌腱探查給予恰當(dāng)修復(fù)，撕脫皮膚給予修薄回植”，術(shù)后回植皮膚及皮缺損創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉吸引裝置（VSD）加以密閉，5～7天更換一次。更換時(shí)盡可能清除壞死組織，一般更換1～2 次，創(chuàng)面壞死組織徹底清除，肉芽新鮮（本組患者創(chuàng)面均無神經(jīng)、血管、骨質(zhì)、肌腱外露），可行植皮術(shù)。在全麻下頭部皮下注射生理鹽水可加少量腎上腺素，減少創(chuàng)面出血，用滾軸式取皮刀根據(jù)皮缺損面積大小，切取刃厚皮片備用。供區(qū)創(chuàng)面用凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。將所取皮片放置生理鹽水沖洗，洗去皮片上附著頭發(fā)，然后將其植于肢體創(chuàng)面。創(chuàng)面肉芽新鮮，無明顯感染者，可大塊植皮；創(chuàng)面有輕度感染或者面積較大者，可將所取皮片修成郵票狀或網(wǎng)眼狀植于受區(qū)。然后在移植皮片表面放置負(fù)壓吸引敷料，負(fù)壓吸引敷料可根據(jù)創(chuàng)面形狀加以修剪自由組合，半透膜加以密閉。接病房中心負(fù)壓吸引裝置，壓力維持在30～60kPa，看到敷料癟下去，有引流管管型露出即可，一周后拆除負(fù)壓吸引裝置。

3 結(jié)果

本組所有病例經(jīng)負(fù)壓封閉吸引1～3次后，創(chuàng)面肉芽新鮮，行取頭皮植皮并負(fù)壓封閉吸引，術(shù)后大部分植皮成活良好。其中2例患者由于創(chuàng)面局部肉芽生長欠佳，1例創(chuàng)面邊緣皮片發(fā)生滑動(dòng)，少量皮片成活不佳，后經(jīng)換藥后均愈合（見圖1～5）。

4 討論

VSD敷料已經(jīng)成功地運(yùn)用于各種急性創(chuàng)傷、皮膚、組織缺損。它通過將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，應(yīng)用半透膜密封創(chuàng)面，全創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，通過改善局部血運(yùn)，刺激肉芽組織生長；及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物，控制感染；并使創(chuàng)面與外界隔絕，避免醫(yī)源性感染與交叉感染發(fā)生[1]；減少換藥的次數(shù)，極大減輕了患者的痛苦，目前在骨科創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用廣泛。它具有良好的組織相容性，無細(xì)胞毒性，無皮膚刺激性、致敏性，并且材料不降解，無纖維脫落，不進(jìn)入血液循環(huán)，結(jié)合生物半透膜使用，在創(chuàng)面局部產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)壓，使敷料緊貼創(chuàng)面，消滅死腔，刺激肉芽組織的生長，同時(shí)通過敷料的孔隙和硅膠管的管腔對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行主動(dòng)的全方位引流[2-3]。

兒童肢體處于生長發(fā)育階段，再生代償能力較強(qiáng)，雖然肢體損傷較重，但常常發(fā)生意想不到的效果。一期經(jīng)“清創(chuàng)，骨折復(fù)位固定，血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)”，應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置，然后經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)后，去除壞死組織；并應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置，將創(chuàng)面滲出物及時(shí)徹底引流，保證創(chuàng)面相對(duì)得濕潤，減少感染幾率，同時(shí)促進(jìn)肉芽生長。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用負(fù)壓封閉吸引，便于術(shù)后護(hù)理，避免換藥給患兒帶來的痛苦，植皮后應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置，有利于創(chuàng)面滲出的及時(shí)引流，尤其是感染創(chuàng)面；同時(shí)保持密閉持續(xù)負(fù)壓吸引，保證植皮區(qū)均勻的壓力，這與傳統(tǒng)的紗包加壓，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

兒童肢體大面積皮膚缺損，選擇頭部作為供皮區(qū)，有以下優(yōu)點(diǎn)：①部位比較隱蔽，操作得當(dāng)，不遺留瘢痕，即使有少量瘢痕，頭發(fā)長長后可遮蓋，不影響美觀，尤其女患者更為適宜；②由于頭部血循豐富，皮膚再生能力強(qiáng)，抗感染能力強(qiáng)，愈合快，可反復(fù)作為供區(qū)取皮，尤其創(chuàng)面較大者，可反復(fù)取2～3次[4]。這樣避免在肢體或者軀干部取皮，遺留瘢痕，影響美觀；③頭皮滑動(dòng)性差，便于術(shù)者操作。需注意問題：①受區(qū)創(chuàng)面壞死組織一定要徹底清除，肉芽生長新鮮，不能有重要組織外露。如骨質(zhì)、接骨板、肌腱、血管、神經(jīng)等；②受區(qū)創(chuàng)面徹底止血，防止有活動(dòng)性出血；③切取頭皮時(shí)一定要注意深度，厚薄適中，切忌太淺或太深，太薄皮片容易攣縮，不耐磨，太厚影響頭發(fā)的生長，易留瘢痕；同時(shí)切取范圍前側(cè)不能越過發(fā)際；④負(fù)壓吸引裝置壓力一定要恒定，一般維持在30～60 kPa；防止漏氣或堵塞，一旦漏氣壓力降低，皮片容易滑動(dòng)及脫落，尤其是郵票狀植皮，皮片滑動(dòng)導(dǎo)致部分創(chuàng)面植皮失敗。如發(fā)生堵塞，創(chuàng)面滲出物不能及時(shí)引流，皮片漂浮，不易成活，尤其是感染創(chuàng)面；⑤結(jié)合兒童好動(dòng)的特點(diǎn)，必要時(shí)給予石膏外固定制動(dòng)，植皮成活后，可去除石膏；⑥本組病例均為肢體干部皮膚缺損，關(guān)節(jié)部位皮膚缺損，需行中厚或全厚皮片移植，防止皮片攣縮，影響關(guān)節(jié)功能。

負(fù)壓封閉吸引裝置的應(yīng)用，能及時(shí)的為創(chuàng)面的滲出進(jìn)行全方位的引流，利于創(chuàng)面的炎癥控制，能促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽生長，避免反復(fù)換藥給患兒帶來痛苦；頭部是兒童四肢大面積皮缺損較為理想的供區(qū)，部位隱蔽，可反復(fù)切取，操作得當(dāng)，不遺留瘢痕，加上負(fù)壓封閉吸引裝置的應(yīng)用，可維持相對(duì)均衡的壓力，利于受區(qū)移植皮片的成活，同時(shí)引流更加通暢，尤其對(duì)于感染創(chuàng)面，效果更佳。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林軍，肖燕，陳惠平，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在小兒嚴(yán)重外傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志，2009，5（2）：89-91.

[2]Fleisehmanns W，Lang E，Russ M.Treatment of infection by vacuum sealing[J].Unfallchirurg，1997，100（4）：301～304.

[3]Mullner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuumsealing technique[J].Br J Plast Surg，1997，50（3）：194-199.

[4]鄧津菊. 136例頭皮移植覆蓋中小面積燒傷肉芽創(chuàng)面療效觀察[J].中華燒傷雜志， 2003， 19（5）：274.

[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-23

編輯/張惠娟