巨乳癥為一種異常增生性病變，不僅使女性失去了優(yōu)美的形體曲線，還可引起行動不便，乳下皮膚多汗、濕疹、皮炎、糜爛，嚴重者還可因重力問題而引起肩頸背部疼痛、含胸駝背、脊柱畸形等。給患者的工作、生活帶來了諸多的不便。巨乳縮小術(shù)式有很多種，雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)是目前較為完善的術(shù)式，從2005年至2012年初，筆者根據(jù)Benelli[1]、江華[2]乳房縮小整形術(shù)并加以改良，采用改良乳暈雙環(huán)法行巨乳縮小術(shù)28例，均取得了較為滿意的術(shù)后效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共28例（均為雙側(cè)），年齡在17～45歲，平均30歲。未婚10例，已婚18例（生育并哺乳者15例，10例哺乳后乳房肥大并松弛下垂）。根據(jù)高景恒2003年編著的整形外科學巨乳分型法，分為：5例輕度，15例中度，8例重度[3]。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計：患者取站立位，雙肩自然下垂，托起乳房標出乳房下皺襞位置，用畫線筆標記出鎖乳線即沿鎖骨中點向下經(jīng)乳頭延伸至乳房下皺襞，標記出胸乳線即胸骨上凹與乳頭的連線，標記出胸骨正中線即胸骨上凹至劍突的連線。①確定新乳頭：在鎖乳線上距鎖骨中點18～22cm的位置即為新乳頭位置，此為一變數(shù)，與身高和胸圍有關(guān)，約為身高的11%～11.5%[3]；②確定新乳暈的范圍：以新乳頭為中心，以2.0cm～2.5cm為半徑畫圓，此范圍即為新乳暈范圍，此圓與鎖乳線的交點即為新乳暈的最高點記為A點；患者取平臥位以乳頭為中心取半徑2.0～2.5cm畫圓，擬為雙環(huán)內(nèi)環(huán)；患者取平臥位于第四肋間水平距鎖骨中線7.0～9.0cm定點為B，即為新乳暈的內(nèi)側(cè)點，具體數(shù)值根據(jù)患者身高而定，身材高大者取9cm，身材嬌小者取7cm，多取8cm；繼續(xù)沿此水平線向外標記D點，D點距乳頭距離應略大于B點距乳頭距離1.0～2.0cm；于鎖乳線上距乳房下皺襞5.0～6.0cm標記C點，普通為5.5cm，為新乳暈的最低點。A點距乳頭距離一般大于C點距乳頭的距離?；⌒芜B接A、B、C、D四點，即為雙環(huán)形切口的外環(huán)切口，一般為橢圓形[2]。圖1A、2A。

2.2 操作步驟：患者取平臥位，雙上肢外展，全身麻醉滿意后，用已消毒橡皮膠管繃緊乳房基底部，使皮膚繃緊，采用腫脹技術(shù)于外環(huán)切口線處向內(nèi)外環(huán)間的皮下注射腫脹液（每側(cè)：0.1%腎上腺素+400ml生理鹽水）。剝除內(nèi)外環(huán)之間的表皮，形成真皮環(huán)。沿外環(huán)線切開皮膚、皮下組織到達乳腺包膜，用1-0絲線將真皮帽邊緣與其下方的乳腺組織間斷縫合固定，以防止真皮帽與下方的乳腺組織分離。以組織鉗于外環(huán)線處皮下組織處一圈鉗夾，松解開橡膠管，并均勻用力輕輕提起外環(huán)處組織鉗，沿外環(huán)線在皮下組織與乳腺組織間進行剝離至乳腺基底邊緣部。用組織鉗環(huán)形鉗夾真皮帽外圈乳腺組織，輕輕提拉起此圈組織鉗，沿真皮環(huán)外圈垂直胸壁方向，用電刀楔形切除外環(huán)以外的內(nèi)下象限、內(nèi)上象限、外上象限腺體組織，切除腺體的多少根據(jù)患者的身高，體型及患者的意愿決定，保留外下象限（于左乳大約為4點處，右乳大約為8點處位置），寬約8.0cm的腺體組織，以及外環(huán)內(nèi)的腺體組織和乳腺基底的筋膜。徹底止血，將真皮帽上緣固定在第二肋骨胸壁筋膜上，內(nèi)外側(cè)真皮帽外緣固定在胸壁第四肋水平，下緣固定在胸壁第六肋水平，下緣固定時固定線穿過乳腺組織，以使下極飽滿（除上緣固定用不可吸收線外其余均用2-0的可吸收線固定），乳房初具錐形形狀。將負壓引流管有孔一端置于乳房基底部，用3-0可吸收線沿外環(huán)內(nèi)側(cè)在真皮層行連續(xù)荷包縫合，針距均勻，大小約0.5cm，縫合后慢慢收緊縫線，使乳暈的環(huán)形皺襞均勻細密，并使外環(huán)收縮接近乳暈，減少切口張力，5-0可吸收線間斷縫合切口皮下，6-0絲線間斷縫合切口皮膚。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，根據(jù)負壓引流液的量，于術(shù)后2天左右，拆除負壓引流管。術(shù)后9天開始行間斷拆線，一般于術(shù)后3周左右完全拆除縫線。術(shù)后4周開始給予乳房按摩、理療，以增加乳房柔軟度和改善乳房形態(tài)。術(shù)后3～6月內(nèi)乳房應用彈力繃帶包扎固定，以塑形。

3 結(jié)果

28例患者（56側(cè)乳房）均未出現(xiàn)乳頭乳暈壞死、乳頭感覺缺失、脂肪液化、繼發(fā)下垂等術(shù)后并發(fā)癥，1例患者術(shù)后9天左右右側(cè)外上象限處局部1～2cm傷口裂開，經(jīng)換藥處理延遲愈合，于術(shù)后21天切口愈合良好，完全拆除縫線。所有患者均術(shù)后隨訪6～12個月，4例患者乳暈牽拉較寬，余雙側(cè)乳房、乳暈大小基本對稱，乳房上級飽滿，乳暈切口瘢痕隱蔽、不明顯，乳頭乳暈感覺正常，形態(tài)自然，質(zhì)感柔軟，效果較為滿意。圖1B、2B。

4 討論

巨乳縮小術(shù)的主要目的是獲得自然美觀的乳房外形，及最小最隱蔽的瘢痕形成，維持乳房正常的生理功能，同時緩解乳房過大過重引起的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。至今巨乳縮小術(shù)式繁多[4-6]。但都存在各種不足，例如術(shù)后乳房遺留瘢痕明顯、乳房乳暈感覺喪失、泌乳功能喪失、乳腺組織缺血壞死等各種術(shù)后并發(fā)癥[7]。1975年JM Andrews 報道了環(huán)乳暈切口的巨乳縮小術(shù)，解決了其他術(shù)式術(shù)后乳房瘢痕明顯的缺陷，但此環(huán)乳暈切口的巨乳縮小術(shù)也有其自身的不足：乳頭、乳暈凸度較低，環(huán)乳暈瘢痕增生，乳房繼發(fā)下垂及乳房平坦等。同時多數(shù)人認為只適用于輕中度乳房肥大者[8]。隨著對乳房解剖結(jié)構(gòu)的進一步了解，巨乳縮小術(shù)式不斷演進，喬群等對雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)進行了改良，提出真皮帽塑形技術(shù)，取得了不錯的效果[9]。

筆者對Benelli[1]、江華[2]乳房縮小整形術(shù)進行改良，楔形切除外環(huán)以外的乳腺組織，保留左乳4點位、右乳8點位的第四肋間神經(jīng)徑路的乳腺組織的完整性。將真皮帽與胸壁深部的筋膜及肋骨骨膜緊密縫合固定在胸壁上，在乳暈處采取環(huán)形收縮縫合，減小張力，術(shù)后僅在乳暈處遺留較為輕度瘢痕，術(shù)后患者滿意度較高。

在設(shè)計時，由于坐位時乳房下垂，乳房皮膚向下牽拉繃緊，故應托起皮膚設(shè)計A點。在平臥位完全推開乳暈皮膚的情況下設(shè)計內(nèi)環(huán)，直徑控制在4cm以內(nèi)。以避免術(shù)后由于皮膚張力作用使得新乳暈牽拉太大。設(shè)計內(nèi)外環(huán)間去除皮膚量要慎重，皮膚乳罩盡量多保留，留皮寧多吳少，以免術(shù)后相對偏小，包裹是時張力大，導致術(shù)后張力過大導致刀口裂開和瘢痕增生。

胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈是乳房的最主要的血供來源，兩者在乳房內(nèi)相互吻合，形成各級血管叢，其真皮、皮下血管叢是乳頭-乳暈復合體血供的主要來源，同時與基底胸肩峰動脈，肋間動脈分支吻合。即乳頭乳暈的血液供應除了來自周圍皮下血管，乳房深部也有豐富的血液供應，故切斷乳頭乳暈與周圍皮膚的血管聯(lián)系后，單純依靠乳房深部的血供完全可以保證乳頭乳暈的存活，故以乳腺基底為蒂可以保證乳頭-乳暈復合體的存活，這是雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)的解剖基礎(chǔ)[10-12]。

乳房的神經(jīng)支配有肋間神經(jīng)T2～T5的前皮支及T4，T5外側(cè)皮支，頸淺神經(jīng)叢的降支。其中T4，T5外側(cè)皮支最重要，乳暈感覺由其支配，而乳頭神經(jīng)支配來自于T4外側(cè)皮支[11，13]。T4外側(cè)皮支走行：自腋中線淺出進入前鋸肌，并在肌膜下3mm左右深度前行至胸大肌外緣，在距乳腺外緣1.5cm處進入腺體。該點大致為左乳4點位置、右乳8點位，術(shù)中潛行分離時應注意避免傷及該神經(jīng)，不要分離過深，切除腺體組織時應盡量保留此處腺體，避免損傷此神經(jīng)。

在乳腺的塑形固定過程中，真皮帽包裹著腺體組織形成第一層固定，真皮帽上緣固定在第二肋骨胸壁筋膜上，內(nèi)外側(cè)真皮帽外緣固定在胸壁第四肋水平，下緣固定在胸壁第六肋水平，下緣固定時固定線穿過乳腺組織，以使下極飽滿（除上緣固定用不可吸收線外其余均用2-0的可吸收線固定）；皮膚的荷包縫合起到了第二層固定；術(shù)后前兩周的外固定起到了第三層固定的作用。這層層的固定保證了乳房基底牢固愈合。

雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)術(shù)后乳房大多較硬，外形欠光滑，乳房略顯平坦，乳暈周圍有放射狀皮膚褶皺。通常于術(shù)后3～4周后，乳房逐漸變?nèi)彳?、皮膚變光滑，術(shù)后3個月，乳房進一步塑形，乳暈處放射狀皺褶基本消失[14]。

本組28例患者術(shù)后6個月隨訪時，對手術(shù)效果進行自我評估，總體較為滿意。但其中4例患者乳暈周圍瘢痕因為局部張力過大被拉寬，半年后筆者對其實施局部瘢痕切除，美容縫合，效果滿意。

對超大巨乳癥，一般采取外上象限多切除一些腺體，因此處是乳腺增生和乳癌的高發(fā)部位，且血運不很豐富，此處腺體切除后，可采取內(nèi)上象限和外下象限腺體旋轉(zhuǎn)填充的方法解決，達到整體塑形的目的，同時可使上級較飽滿。對于術(shù)后乳腺扁平的問題筆者采用真皮帽和胸壁加針固定的方法加以解決。

本改良雙環(huán)法巨乳縮小術(shù)適應癥較為廣泛，術(shù)后瘢痕較不明顯，能最大限度的保證乳頭乳暈的血供及感覺功能，術(shù)后乳房形態(tài)自然，柔軟，保留了乳房的泌乳功能，是現(xiàn)今較為理想的巨乳縮小術(shù)式，但此種術(shù)式也存在其自身不足，對于下垂較為嚴重的巨乳，雙環(huán)法同時應用懸吊技術(shù)效果較好.同時在術(shù)后長期隨訪中，發(fā)現(xiàn)少量患者的乳暈存在不同程度的拉寬現(xiàn)象，可能與術(shù)后皮膚乳罩張力持續(xù)牽拉乳暈有關(guān)，這點有待進一步改進。

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[收稿日期]2013-03-24 [修回日期]2013-04-25

編輯/張惠娟