[摘要]目的:探討A型肉毒毒素行面部老化治療中的最佳注射點(diǎn)位,探討A型肉毒毒素應(yīng)用的特點(diǎn),適應(yīng)證及并發(fā)癥等。方法:分析2009年8月至2012年12月之間198例面部老化患者行A型肉毒毒素注射治療的臨床資料,根據(jù)注射點(diǎn)位的不同,術(shù)后隨訪觀察額紋、魚尾紋、眉間紋等處皺紋的改變情況。結(jié)果:按實(shí)驗(yàn)中的點(diǎn)位注射,198例患者中180例效果顯著,18例自覺效果不夠理想,無患者出現(xiàn)眉下垂、瞼外翻等并發(fā)癥,也無暈厥休克等嚴(yán)重過敏性反應(yīng)。結(jié)論:應(yīng)用A型肉毒毒素治療面部老化,治療效果肯定,治療過程安全,可擴(kuò)大A型肉毒毒素應(yīng)用于面部老化治療的范圍,也可采用多點(diǎn)位、小劑量注射可起到個(gè)性化去皺的效果。
[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素;注射治療;面部老化;上面部皺紋
[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2013)10-1026-04
面部老化出現(xiàn)皺紋是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,內(nèi)源性老化隨著年齡的增加而顯現(xiàn)出來,引起多余皮膚的萎縮、松弛、眼袋和重力皺襞。最有效的治療方法是通過外科手術(shù)復(fù)位肌肉和去除眼袋多余的皮膚。外源性老化主要由光損傷皮膚的表皮和真皮導(dǎo)致靜止性皺紋、干燥和老年斑。環(huán)境老化的主要治療手段有激光、磨皮、漂白劑、填充劑和肉毒毒素等。多年以來,傳統(tǒng)的面部提升術(shù)和提眉術(shù)是治療面部老化的主要手段,但有手術(shù)創(chuàng)傷大,瘢痕遺留,風(fēng)險(xiǎn)巨大,恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。近年來,A型肉毒毒素(BoNTA)獲得了越來越廣泛的青睞,其是目前世界上使用最多、范圍最大的延緩面部老化的產(chǎn)品。A型肉毒毒素作用機(jī)理為可選擇性的結(jié)合于神經(jīng)肌肉和神經(jīng)腺體的突觸末端,并封閉乙酰膽堿以達(dá)到舒緩肌肉緊張的作用[1-2]。我科自2009年8月至2012年12共進(jìn)行A型肉毒毒素注射治療面部老化198例,取得了較好的臨床效果,本文就A型肉毒毒素的治療方法,點(diǎn)位選擇,療效,適應(yīng)證,并發(fā)癥等作一分析。
1 資料和方法
1.1 臨床資料:選擇的198例面部老化患者均為女性,年齡35~62歲(平均年齡45歲),單一次注射86例,再次或多次注射112例,平均來復(fù)診時(shí)間約為7個(gè)月。本組患者均身體健康,擬注射部位無外傷、炎癥或其它填充物。術(shù)前常規(guī)詢問面部老化病史,檢查血壓、呼吸音,告知注射A型肉毒毒素的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥,并再次詢問患者是否仍然要求進(jìn)行A型肉毒毒素注射治療,得到肯定答復(fù)后簽署肉毒毒素注射同意書。
1.2 方法:本研究中所采用A型肉毒毒素均為衡力(100U/支,蘭州生物制品研究所生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字S10970037)。取一支A型肉毒毒素用2 ml0.9%生理鹽水稀釋,稀釋后濃度為5U/0.1ml。操作動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔,現(xiàn)配現(xiàn)用,以減少A型肉毒毒素的生物學(xué)活性損失[3]?;颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒面部三次,用1ml注射器吸取A型肉毒毒素溶液,并向擬注射點(diǎn)位進(jìn)行注射:注射額紋時(shí),囑患者大睜雙眼,在額部皺紋最明顯處設(shè)計(jì)6~8個(gè)點(diǎn)位,共30~50U(圖1);如采用小劑量多點(diǎn)注射的方法,可平行并列兩排選取點(diǎn)位,每排5~10個(gè)點(diǎn),每點(diǎn)注射0.05ml,進(jìn)針深度達(dá)額肌(約0.3cm)并形成皮丘。眉間紋部由皺眉肌、降眉肌、眼輪匝肌等復(fù)合收縮形成,一般取4~6點(diǎn),每點(diǎn)0.1ml,注射時(shí)不要碰到骨膜,最關(guān)鍵的兩點(diǎn)位于雙側(cè)皺眉肌,在眶上緣內(nèi)上方約1~1.5cm處(圖2);注射魚尾紋時(shí),先囑患者微笑,標(biāo)記最明顯的一列魚尾紋,每側(cè)取3~4個(gè)注射點(diǎn),每點(diǎn)注射0.1ml,并形成小皮丘(圖3)。需要說明的是,注射后無菌棉球加壓止血,告知患者注意事項(xiàng),觀察30min無異常反應(yīng)可離院。囑6~8個(gè)月后來院復(fù)診,如藥物失效可進(jìn)行再次注射。
2 典型病例
某女,55歲,漢族,已婚。因主訴“額部,眉間,外眼角皺紋增多15年”來院就診?;颊?5年前開始面部皺紋逐漸增多,近來自覺嚴(yán)重影響個(gè)人美觀,來院強(qiáng)烈希望治療。無高血壓、心臟病、糖尿病等病史,無外傷手術(shù)史。心肺查體正常。整形外科情況:面部皺紋明顯增多,皮膚松弛,其中額紋、魚尾紋、眉間紋按皺紋分級(jí)為Ⅳ級(jí)(圖4)。診斷:面部老化 年齡性。因?yàn)榇嘶颊呙娌堪櫦y嚴(yán)重,面部均需注射A型肉毒毒素,以上述注射點(diǎn)位為基礎(chǔ),采用小劑量多點(diǎn)為的注射法。術(shù)后3個(gè)月隨訪,額紋、魚尾紋、眉間紋明顯減少,患者對(duì)治療非常滿意(圖4)。
3 隨訪統(tǒng)計(jì)
注射A型肉毒毒素后6~8個(gè)月,藥效會(huì)隨著時(shí)間逐漸消失,表現(xiàn)為皺紋的再次顯現(xiàn)及皺紋加深,此時(shí)可考慮用A型肉毒毒素行再次治療。因?yàn)闄C(jī)體對(duì)A型肉毒毒素存在藥物抵抗,治療時(shí)間應(yīng)至少大于6個(gè)月,注射劑量小于100U。筆者對(duì)注射治療6個(gè)月以上的患者進(jìn)行電話隨訪,通過FTS調(diào)查答卷進(jìn)行滿意度調(diào)查最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析。
4 結(jié)果
注射后局部會(huì)出現(xiàn)疼痛、紅腫、出血,一般24h內(nèi)可緩解。8例患者出現(xiàn)注射局部瘀血,1周后恢復(fù)。未發(fā)生過敏性休克或全身不適等不良反應(yīng)。隨訪患者中,198例患者均為女性,均注射治療上面部皺紋(包括額紋、眉間紋、魚尾紋)。其中180例(180/ 198,90.9%)對(duì)療效表示滿意,18例(18/198,9.1%)表示對(duì)療效不甚滿意,自覺變化不明顯。
5 討論
5.1 需要說明的是,1mU的A型肉毒毒素可以殺死一半體重為18~22g 的瑞士韋伯斯特鼠,推算出人類中半數(shù)致死劑量(LD50)是2800U或40U/Kg[4],因此在美容中使用100~300U的A型肉毒毒素?zé)o疑處于安全范圍內(nèi)。但在實(shí)際臨床工作中,通常將額紋、眉間紋和外眥魚尾紋合并在同一療程進(jìn)行治療,這時(shí)A型肉毒毒素的使用量要比上述更保守。一瓶標(biāo)定100U的A型肉毒毒素被稀釋為2.5ml,濃度為4U/0.1ml,兩側(cè)外眥魚尾紋各注射0.5ml,眉間紋注射0.5ml,其余1.0ml分散注射到額部肌肉中以治療額紋.這種注射方法非常安全,副作用幾乎可以忽略不計(jì),極少發(fā)生瞼外翻眉下垂等并發(fā)癥,并且可使整個(gè)面部輪廓成為一個(gè)塑造整體,以取得最好的療效。
5.2 皺紋評(píng)價(jià):分級(jí)被應(yīng)用于評(píng)價(jià)皺紋嚴(yán)重程度[5]:Ⅰ級(jí):皺紋程度可無,臨床表現(xiàn)為沒有明顯可見的皺紋或只見連續(xù)的皮膚紋線。Ⅱ級(jí):當(dāng)面部的肌肉收縮時(shí),肉眼可見細(xì)微淺淡的皺紋,而當(dāng)收縮停止時(shí),皺紋隨即消失,組織學(xué)原因?yàn)檎嫫と轭^層中的彈力纖維減少、乳頭層變薄、表皮松弛導(dǎo)致。Ⅲ級(jí):面部靜止時(shí)即能看到皺紋散步各處,用外力牽拉皺紋外側(cè)皮膚時(shí),皺紋可消失。Ⅳ級(jí):皺紋形態(tài)上表現(xiàn)為粗大、深壑,即使用外力牽拉皺紋外側(cè)皮膚,皺紋也不會(huì)消失,組織學(xué)上表現(xiàn)為真皮層中的彈力纖維斷裂。
5.3 患者滿意度調(diào)查:在本實(shí)驗(yàn)中顯示,患者對(duì)A型肉毒毒素注射上面部皺紋的滿意度比較高,180例(180/198,90.9%)對(duì)療效表示滿意,186例對(duì)治療過程表示滿意(186/198,93.9%),183例表示對(duì)總體滿意(183/198,92.4%)。在治療效果的選項(xiàng)中,患者傾向于選擇起效時(shí)間和看起來更年輕。在治療過程的選項(xiàng)中,患者傾向于選擇術(shù)后無需休息。因此,A型肉毒毒素起效快、療效明顯且副作用少的特點(diǎn)可見一斑,這也是A型肉毒毒素能迅速風(fēng)靡全球之所在。
5.4并發(fā)癥:短暫的局部性并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生,而嚴(yán)重的不良反應(yīng)比較罕見。
5.4.1局部常見不良反應(yīng)包括注射部位疼痛、水腫、出血等,這些反應(yīng)輕微,短時(shí)間內(nèi)消退[6]。①注射部位出血及水腫疼痛在臨床中較為常見,通常在1~2周的時(shí)間內(nèi)可以消退[7],主要風(fēng)險(xiǎn)包括抗凝藥物、非甾體消炎藥、維生素E等,在注射魚尾紋時(shí)更容易出現(xiàn)瘀血,局部按壓可起到化瘀效果;②面部僵硬是很多患者在注射A型肉毒毒素后不得不面對(duì)的問題,具體表現(xiàn)為患者在說話、視物時(shí)強(qiáng)迫性抬眉、蹙額,導(dǎo)致出現(xiàn)緊迫感或頭痛[8],此反應(yīng)出現(xiàn)的原因是A型肉毒毒素正在發(fā)揮最大療效[9],在1~2個(gè)月的不適期過后,進(jìn)入臨床療效最佳階段;③眼眶下部皺紋改善不佳:眼眶下部不適宜注射A型肉毒毒素,強(qiáng)制性注射容易導(dǎo)致瞼外翻[10],眼瞼結(jié)膜分離[11]等癥狀,患者反映此情況的根本原因是面部其他周圍區(qū)域的皺紋得到改善而此區(qū)域的皺紋繼續(xù)存在所導(dǎo)致的視覺心理誤差,應(yīng)術(shù)前告知患者此種情況存在的可能性;④視力模糊及畏光流淚:患者在眼輪匝肌及皺眉肌降眉肌注射A型肉毒毒素后,瞳孔或睫狀肌可能會(huì)收到滲透彌漫[12],導(dǎo)致肌肉麻痹,肌肉收縮調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙;⑤注射區(qū)域周邊皺紋明顯:部分患者反映周邊皺紋會(huì)比注射前明顯,如注射魚尾紋,原因是眼輪匝肌是環(huán)形肌肉,當(dāng)外側(cè)及下外側(cè)的肌肉受到A型肉毒毒素的抑制時(shí),內(nèi)側(cè)和內(nèi)上側(cè)的肌肉會(huì)相應(yīng)加強(qiáng)收縮,導(dǎo)致皺紋增多[13];⑥約3.8%的患者會(huì)出現(xiàn)罕見的局部皮膚干燥,原因是汗腺活動(dòng)減弱導(dǎo)致,可在局部涂抹潤滑油緩解。
5.4.2 部分較嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括[14]: A型肉毒毒素注射眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌都有可能發(fā)生眼瞼下垂,發(fā)生幾率大概為5.4%,持續(xù)時(shí)間為1周到幾周不等;肉毒毒素注射在下眼瞼部位會(huì)影響眼輪匝肌的功能,導(dǎo)致瞼外翻,角膜由于干燥而損傷。嚴(yán)重的不良反應(yīng)極為少見,典型的A型肉毒毒素注射系統(tǒng)反應(yīng)在一周內(nèi)發(fā)生,能持續(xù)1~2周,系統(tǒng)不良反應(yīng)包括口感、眼睛發(fā)紅、調(diào)節(jié)紊亂及胃腸道癥狀。最嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過敏性休克[15]。
綜上所述,A型肉毒毒素應(yīng)用治療面部皺紋的過程安全有效,副作用小,相信在未來的微創(chuàng)治療領(lǐng)域還會(huì)取得更大的突破。
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[收稿日期]2013-04-06 [修回日期]2013-05-13
編輯/張惠娟