最近，記者的一個(gè)朋友到美國(guó)旅游，或許是由于水土不服，全身過敏起了紅疹，刺癢難耐。記者帶他去看醫(yī)生，但最終卻因囊中羞澀而作罷。這似乎顛覆了一些人的想像。但事實(shí)是，即使在美國(guó)這樣的世界頭號(hào)經(jīng)濟(jì)大國(guó)，也有不少人會(huì)遇到看病難、看病貴的問題。如果沒有加入醫(yī)保，一個(gè)普通工人一個(gè)月的收入可能只夠交一天的住院費(fèi)。

綜觀全球，除少數(shù)經(jīng)濟(jì)富裕且人口有限的高福利國(guó)家外，國(guó)民醫(yī)保對(duì)于各國(guó)政府來說依然是“燙手的山芋”。原因很簡(jiǎn)單，這是一個(gè)沒有任何經(jīng)濟(jì)收益、只能一味砸錢的“無底洞”。盡管如此，一些國(guó)家還是根據(jù)本國(guó)的具體國(guó)情對(duì)國(guó)民醫(yī)保進(jìn)行了不斷的探索。當(dāng)然，其中有有益的經(jīng)驗(yàn)，也有需要解決的問題。

美國(guó)：沒有醫(yī)?？赡軆A家蕩產(chǎn)

在美國(guó)的新移民、臨時(shí)居住人群和低收入人群中，給自己當(dāng)郎中的人不在少數(shù)。這是因?yàn)?，如果沒有加入醫(yī)療保險(xiǎn)，他們根本負(fù)擔(dān)不起昂貴的藥費(fèi)，一旦大病纏身，醫(yī)療賬單甚至?xí)钏麄儍A家蕩產(chǎn)。例如，記者的一個(gè)朋友沒有醫(yī)保，在一次急診中只是做了心電圖檢查，就花去了800美元。

而如果有了醫(yī)保，就不需要交錢。申請(qǐng)醫(yī)保后，人們會(huì)得到一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡，醫(yī)院則根據(jù)這張卡及號(hào)碼與相關(guān)保險(xiǎn)公司結(jié)賬。

美國(guó)的醫(yī)保是如何形成的，覆蓋情況又如何？

1965年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過了《醫(yī)療保障法案》，授權(quán)政府建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。這主要是指聯(lián)邦政府管理的，主要針對(duì)65歲以上老人和殘疾人的“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)，以及州政府經(jīng)營(yíng)的、針對(duì)低收入居民的“醫(yī)療救濟(jì)”保險(xiǎn)。此外，退伍軍人還可申請(qǐng)退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)。

“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)照顧的對(duì)象是退休老人、傷殘人士和需長(zhǎng)期洗腎的腎病病人，家庭收入沒有限制。2010年，“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)為4800萬美國(guó)人提供了看病保障，包括4000萬年滿65歲的老人和800萬殘疾人。平均而言，“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)能夠負(fù)擔(dān)參保人約一半的醫(yī)療保健費(fèi)用，但余下的一半費(fèi)用得自掏腰包。

相比而言，“醫(yī)療救濟(jì)”保險(xiǎn)受益人可享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，但他們的身份、年齡、收入和資產(chǎn)等需符合規(guī)定的條件。這類保險(xiǎn)在美國(guó)各州大同小異，主要照顧的對(duì)象是低收入的孕婦、未滿19歲的兒童和青少年、65歲及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。但是，近年來美國(guó)經(jīng)濟(jì)一直沒有好轉(zhuǎn)，申請(qǐng)這類保險(xiǎn)越來越困難。

除了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，美國(guó)還有私人醫(yī)療保險(xiǎn)，后者由私人保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)的好處是可自由選擇醫(yī)生，但保險(xiǎn)費(fèi)較貴，病人在看病時(shí)還需自己負(fù)擔(dān)一部分掛號(hào)費(fèi)。

雖然美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)種類不少，但自2000年以來，美國(guó)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐步下降。到2010年，只有不到85%的美國(guó)人有某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，這意味著超過4900萬人沒有醫(yī)保。

2010年3月23日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，使美國(guó)打開了全民醫(yī)保大門。醫(yī)改法案實(shí)施后，將讓全美大約3200萬沒有醫(yī)保的人獲保，醫(yī)保覆蓋率將從85%升至95%，距離全民醫(yī)保只有一步之遙。這一法案將影響到幾乎每個(gè)美國(guó)人的生活，可謂1960年代以來美國(guó)國(guó)內(nèi)政策的最大轉(zhuǎn)變。

不過，從2013年5月31日公布的醫(yī)保年度報(bào)告來看，美國(guó)針對(duì)退休人群和殘障人士的醫(yī)療保健項(xiàng)目信托基金只夠償付到2026年，政府社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目信托基金將于2033年耗盡。超過這一期限后政府將依靠薪資稅收支付部分退休金和殘疾人保險(xiǎn)金。

印度：窮人也能獲得基本的醫(yī)療保障

根據(jù)最新的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，印度人口超過12億，其中超過3億人口生活在貧困線以下，但得益于印度的全民公費(fèi)醫(yī)療體制，窮人也能獲得基本的醫(yī)療保障。

印度的醫(yī)保系統(tǒng)不走完全市場(chǎng)化道路，因印度認(rèn)為醫(yī)保完全按市場(chǎng)化運(yùn)作不利于社會(huì)穩(wěn)定，所以它始終堅(jiān)持既扶持公立醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)，又鼓勵(lì)私立醫(yī)院健康發(fā)展。這種公立、私立醫(yī)院并存的體系，使得富人和窮人都能病有所醫(yī)。

目前，印度約有1.2萬所醫(yī)院、2.3萬個(gè)初級(jí)醫(yī)療中心、16萬個(gè)次級(jí)醫(yī)療中心以及數(shù)量眾多的社區(qū)醫(yī)療中心。公立醫(yī)院是免費(fèi)醫(yī)療的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，私立醫(yī)院則是自負(fù)盈虧。

在印度，光顧公立醫(yī)院的基本上都是低收入人群。這些醫(yī)院包括中央級(jí)醫(yī)院、邦級(jí)醫(yī)院、地區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院等五級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府在全國(guó)范圍向一級(jí)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共資金，這部分資金占印度衛(wèi)生總支出的18%和GDP的0.9%。其中，醫(yī)療保健服務(wù)的責(zé)任主要是由邦和中央政府承擔(dān)，邦政府承擔(dān)費(fèi)用支出的四分之三，中央政府負(fù)擔(dān)大約四分之一。公共醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任主要在邦一級(jí)。

應(yīng)當(dāng)說，能實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療對(duì)于印度這個(gè)并不發(fā)達(dá)的國(guó)家來說是不太容易的。鑒于國(guó)情，印度公立醫(yī)院的目標(biāo)主要是保證基本醫(yī)療，其中大部分醫(yī)院的環(huán)境都不是很好，要比私人醫(yī)院差不少，藥品和診斷化驗(yàn)手段也相對(duì)貧乏，病人很多，需要排隊(duì)候診。但由于私人醫(yī)院的費(fèi)用往往大大超過人們的支付能力，所以對(duì)窮人而言，公立醫(yī)院還是起到了救助貧弱的“穩(wěn)定器”作用。

在印度的廣大農(nóng)村地區(qū)，除鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院外，主要是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)。早在二十世紀(jì)80年代初期，印度政府就在全國(guó)農(nóng)村逐步建立了三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，這是印度農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。醫(yī)療保健網(wǎng)包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心三部分，它們免費(fèi)為大眾提供醫(yī)療服務(wù)，免費(fèi)項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)和急診搶救的所有費(fèi)用，甚至還包括住院病人的膳食費(fèi)，但不包括藥費(fèi)。

在發(fā)生大病時(shí)，印度國(guó)民一般都能在附近找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)進(jìn)行救治，特別是在公立醫(yī)院，基本上只需繳納醫(yī)藥費(fèi)，窮人也不用擔(dān)心手術(shù)、化療等大型醫(yī)療救治的開銷。

不過，印度的免費(fèi)醫(yī)療也有一些問題。由于公立醫(yī)院設(shè)施有限，醫(yī)生水平參差不齊，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)小病拖成大病，大病無法得到有效救治的情況。

芬蘭：患者的交通費(fèi)也可以報(bào)銷

芬蘭位于北歐，是個(gè)典型的高福利國(guó)家。在這里，人們?cè)馐艽蟛⌒?zāi)，都可以得到有效的保障，因?yàn)檫@里有專門負(fù)責(zé)為城鎮(zhèn)居民提供社會(huì)保障的社會(huì)機(jī)構(gòu)——?jiǎng)P拉。

凱拉將芬蘭全國(guó)分為三個(gè)保險(xiǎn)區(qū)域，分別為南芬蘭保險(xiǎn)區(qū)域、西芬蘭保險(xiǎn)區(qū)域和東芬蘭保險(xiǎn)區(qū)域。每個(gè)保險(xiǎn)區(qū)域又下設(shè)多個(gè)保險(xiǎn)區(qū)，每個(gè)保險(xiǎn)區(qū)設(shè)有1個(gè)或幾個(gè)服務(wù)點(diǎn)，從而覆蓋全國(guó)城鎮(zhèn)居民。凱拉的保障范圍很廣，包括失業(yè)救濟(jì)、退休金發(fā)放、就學(xué)補(bǔ)助、住房補(bǔ)貼、疾病與困難補(bǔ)助等。

在芬蘭，每個(gè)城鎮(zhèn)居民都可申請(qǐng)享受凱拉的服務(wù)。根據(jù)凱拉的醫(yī)療服務(wù)規(guī)定，只要按時(shí)繳納保障金，患者看病期間的檢查和住院費(fèi)用，甚至是患者和看護(hù)者的交通費(fèi)用，都可以在凱拉報(bào)銷。

一般來說，如果患者選擇到公立醫(yī)院看病，并出具社會(huì)保障卡，凱拉將負(fù)擔(dān)其全部診療費(fèi)。如果患者到私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，凱拉也可承擔(dān)一部分診療費(fèi)。

患者在前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的交通費(fèi)，也可以由凱拉報(bào)銷。前提是，必須以最便宜的交通方式，到達(dá)距離患者居住地最近的私人或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通常最便宜的方式是公共交通。凱拉規(guī)定，如果患者因情況緊急或者公交不方便而乘坐出租車去醫(yī)院，則必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具證明才能報(bào)銷交通費(fèi)。

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要為患者提供護(hù)理員，或者家庭成員必須去醫(yī)院照料，凱拉也可以為護(hù)理員或家庭成員報(bào)銷交通費(fèi)用，前提也是他們必須采用最便宜的交通方式。

如果患者因交通不便或者因檢查、治療原因而需要在醫(yī)院留宿，可以從凱拉領(lǐng)取住院補(bǔ)貼。最高額補(bǔ)貼是每天20.18歐元。

醫(yī)生開出的處方藥，患者需要到藥店自行購(gòu)買。購(gòu)藥時(shí)，出具社會(huì)保障卡，可以報(bào)銷部分藥費(fèi)，報(bào)銷金額直接在藥價(jià)中扣減。

凱拉報(bào)銷藥費(fèi)，是以參考藥價(jià)而非實(shí)際藥價(jià)為依據(jù)。藥廠每個(gè)季度向藥品定價(jià)委員會(huì)提交藥價(jià)目錄，由委員會(huì)確定參考價(jià)格。如果藥品實(shí)際價(jià)格低于參考價(jià)格，就按照實(shí)際藥價(jià)確定報(bào)銷費(fèi)用，如果藥價(jià)超出參考價(jià)格，患者需自行承擔(dān)超出部分。

報(bào)銷比例視藥品級(jí)別不同而有所不同。一般性藥品，只報(bào)銷藥價(jià)的35%；治療特別疾病的用藥，較低檔次的報(bào)銷65%，較高檔次的100%報(bào)銷。但是，購(gòu)買高檔藥品時(shí)，每種藥品都要加收3歐元的費(fèi)用，患者和凱拉共同承擔(dān)。