[摘要] 卵巢上皮性惡性腫瘤是常見的婦科惡性腫瘤。多數(shù)患者在確診時已屬晚期（III～IV期），預(yù)后較差。臨床上常用初次腫瘤細胞減滅術(shù)（PCS），最大限度的切除盆腹腔內(nèi)的腫瘤病灶。但是手術(shù)成功率偏低，許多病人難以達到減瘤標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出對于晚期卵巢癌新輔助化療的概念，即先行化療后再行減瘤手術(shù)，從而提高手術(shù)成功率，改善預(yù)后。該文將新輔助化療的研究進展綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 新輔助化療；晚期卵巢癌

[中圖分類號] R737.31 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0185-03

卵巢上皮性惡性腫瘤，是婦科常見惡性腫瘤，也是死亡率最高的婦科腫瘤。由于其早期擴散的生物學(xué)行為、起病部位隱匿、無特異性的早期臨床癥狀等，約70%左右在確診時已屬晚期（III～IV期）?；颊?年生存率徘徊在19%～40%左右[1-2]。目前臨床常用的治療方案以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以化療、放療等綜合性治療方法。臨床上常用初次腫瘤細胞減滅術(shù)（PCS），最大限度的切除盆腹腔內(nèi)的腫瘤病灶，使殘留腫瘤病灶直徑≤1cm，或肉眼不可見殘留病灶[3]。Bris[4]等學(xué)者認為，僅有42%的晚期卵巢癌患者能夠接受滿意的初次腫瘤細胞減滅術(shù)，但減瘤的徹底性是晚期卵巢癌預(yù)后獨立的、重要的影響因素[5-6]。Griffiths[7]等首先使用了新輔助化療（NACT）治療晚期卵巢癌?！?012卵巢癌包括輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實踐指南》中指出“對于不適合接受手術(shù)的明確的III/Ⅳ期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細胞減滅術(shù)”。新版指南中標(biāo)明支持證據(jù)由2A升為1級。

1 新輔助化療的概念與優(yōu)點

廣義上卵巢癌的新輔助化療包括以下幾種：①通過活檢或腹水細胞學(xué)檢查證實為卵巢癌后，先行以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療再行腫瘤細胞減滅術(shù)。②初次腫瘤細胞減滅術(shù)未能達到理想的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后予以化療后再次行手術(shù)治療。目前大多數(shù)認為的新輔助化療為第一種情況。

新輔助化療的優(yōu)點主要有：①減小腫瘤體積，減輕腫瘤負荷，減少腫瘤與周圍組織的粘連，提高腫瘤切除率[8]。②減少術(shù)中臟器損傷，減少出血量，縮短手術(shù)時間，縮短平均住院時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。③術(shù)前促進并發(fā)胸水、腹水的消退，改善圍手術(shù)期患者一般狀況，提高手術(shù)耐受性。

2 新輔助化療病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)

對于晚期卵巢癌的患者，選擇進行初次腫瘤細胞減滅術(shù)或是新輔助化療仍然存在爭議。選擇病例需要有經(jīng)驗的婦科腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師對患者的情況進行全面的評估[10-11]。在進行新輔助化療前，應(yīng)該獲得充足的病理學(xué)證據(jù)。

Vergote[12]等學(xué)者提出的新輔助化療的絕對適應(yīng)癥為：①FIGO分期IV期；②肝門、腸系膜上動脈等部位的轉(zhuǎn)移灶>1 g。相對適應(yīng)癥：①彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移（>100 g）；②估計轉(zhuǎn)移病灶總量>1 kg；③大的塊狀腹膜轉(zhuǎn)移灶（>10 g）；④大量腹水（>5 L）；⑤WHO體能狀況達到2、3級。以上5個條件中滿足其中2項被認為應(yīng)接受新輔助化療。Leuven大學(xué)醫(yī)院的學(xué)者[13]認為，新輔助化療的選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：①病理學(xué)診斷的卵巢癌（或輸卵管癌）FIGO分期IIIc-IV期。②腸系膜上動脈周圍或肝門處的轉(zhuǎn)移灶>2 cm。③肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（多發(fā)性轉(zhuǎn)移或數(shù)個腹腔外轉(zhuǎn)移灶>2 cm）。④廣泛的累及腸道漿膜層，迫使腸道切除長度超過1.5 m。⑤估計轉(zhuǎn)移病灶超過1 kg。⑥患者一般情況無法耐受腫瘤細胞減滅術(shù)。

3 實施新輔助化療前病例評估方法

在實施新輔助化療前由專業(yè)的婦科腫瘤醫(yī)師對患者進行全面的評估十分重要，避免錯誤的選擇新輔助化療的病例，導(dǎo)致病情進展，失去手術(shù)機會，降低患者生存時間。臨床上常綜合應(yīng)用2～3 種指標(biāo)為新輔助化療實施提供篩選標(biāo)準(zhǔn)，主要有：

3.1 計算機斷層掃描

CT能較清楚的顯示盆腔內(nèi)器官的解剖結(jié)構(gòu)，且能夠在CT引導(dǎo)下進行穿刺活檢。有研究認為難以達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)情況有：CT發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛增厚，或轉(zhuǎn)移至脾、橫膈、肝、腸系膜根部、腎上腺、主動脈旁淋巴結(jié)等，轉(zhuǎn)移病灶直徑>2 cm。

3.2 磁共振成像

MRI主要優(yōu)勢在于提供腫瘤與周圍正常組織間的高對比分辨率，對腫瘤結(jié)構(gòu)的描述及分期的判斷有重要的指導(dǎo)意義。Kurtz研究發(fā)現(xiàn)MRI在卵巢癌分期評估方面的準(zhǔn)確度為91%～95%，對于盆腔的轉(zhuǎn)移灶，其敏感性高于CT和超聲[14]。但也學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MRI和CT檢查在預(yù)測無法切除或難以達到滿意減瘤目的方面其準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。

3.3 正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET）

目前認為PET與腫瘤標(biāo)志物及其他影像學(xué)檢查相結(jié)合，可提高診斷準(zhǔn)確性。對于盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為79%、99%，而MRI為72%、96%，CT靈敏度為47%。檢測腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為72%，而CT為45%[16]。PET的運用將有利于卵巢癌分期的準(zhǔn)確性，有利于新輔助化療病例的選擇。但是其是否具有預(yù)測滿意減瘤效果的作用，仍尚待大樣本的研究證實。

3.4 CA125

對于CA125在減瘤手術(shù)可行性的預(yù)測方面尚有一定的爭議。Obeidat[17]等研究認為術(shù)前血清CA125水平臨界值在500 U/mL時其預(yù)測效能最高，CA125低于500 U/mL時，達到滿意減瘤術(shù)者為73%，而高于這一值時達到滿意減瘤術(shù)者僅有26%。靈敏性為76%，特異性為73%。Brockbank[18]等學(xué)者的研究認為其預(yù)測界值應(yīng)為586 U/mL。目前，有學(xué)者對CA125預(yù)測手術(shù)徹底性提出了質(zhì)疑，認為晚期卵巢癌手術(shù)范圍的擴大，CA125不能很好的預(yù)測手術(shù)的徹底性[19]。由于缺乏大樣本的前瞻性研究，單獨運用CA125預(yù)測晚期卵巢癌患者減瘤手術(shù)的滿意性還值得進一步研究。

3.5 腹腔鏡探查

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)相比，創(chuàng)傷小。且腹腔鏡具有放大作用，更加有利于發(fā)現(xiàn)橫膈、肝等臟器表面的微小病灶，有助于評估晚期卵巢癌減瘤手術(shù)可行性。若腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，可先行附件包塊切除或腫瘤組織活檢，術(shù)后根據(jù)病理類型和分期考慮進行新輔助化療。Fagotti[20]等設(shè)計了一個評分標(biāo)準(zhǔn)來判斷減瘤手術(shù)的可行性。①網(wǎng)膜餅狀；②腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移；③腫瘤橫膈轉(zhuǎn)移；④腫瘤腸系膜轉(zhuǎn)移；⑤胃腸道侵潤；⑥肝轉(zhuǎn)移。符合以上任一項為2分，總分≥8分被認為無法達到理想減瘤程度。Fagotti[21]等的研究顯示利用腹腔鏡預(yù)測滿意減瘤手術(shù)的準(zhǔn)確率達90%。有研究認為腹腔鏡探查后引起腹壁切口和盆腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增高，認為 CO2氣腹環(huán)境在術(shù)后穿刺路徑腫瘤轉(zhuǎn)移或種植中起到重要作用。但近年來研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹并非造成卵巢癌腹腔鏡術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移播散的原因[22]。

4 新輔助化療實施方法

晚期上皮性卵巢癌目前常用的化療方案為卡鉑或順鉑聯(lián)合紫杉醇治療。紫杉醇聯(lián)合卡鉑與紫杉醇聯(lián)合順鉑對卵巢上皮性癌的療效相當(dāng)[23]，其均為NCCN指南中的1級證據(jù)。對于新輔助化療的療程數(shù)，目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但常用3～4療程化療，每3周1次。但也有學(xué)者認為1～2療程較合理，一般不超過3個療程[24]。術(shù)前化療療程不宜過多，避免引起患者一般情況下降，無法耐受手術(shù)，也不增加術(shù)后對化療的耐藥性。應(yīng)綜合患者臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查來評估化療的反應(yīng)性及中間性手術(shù)的時機。

5 新輔助化療的效果評價

目前較多的研究認為，新輔助化療能夠增加滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)機會，且圍手術(shù)期的并發(fā)癥較初次腫瘤細胞減滅術(shù)少，但是患者生存時間與總體生存率較傳統(tǒng)的初次腫瘤細胞減滅術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2010年，歐洲腫瘤研究與治療組織（EORTC）進行了一項多中心隨機對照實驗[25]，納入718例FIGO分期為IIIc-IV期病例。隨機分為初次腫瘤細胞減滅術(shù)組與新輔助化療組。研究發(fā)現(xiàn)在接受新輔助化療后再行中間性細胞減滅術(shù)的患者有80.6%達到滿意的減瘤程度，而初次腫瘤細胞減滅術(shù)組僅為41.6%。另外新輔助化療組中圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是在中位總生存期上（NACT組：30個月VS PDS 29個月）兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在Melissa[26]等一項6 844例晚期卵巢癌的研究中，4 827（71%）例進行初次腫瘤細胞減滅術(shù)，958（14%）接受新輔助化療，1 059（15%）接受姑息性化療。60%新輔助化療病例接受中間性減瘤手術(shù)，在手術(shù)切口大小、術(shù)后感染、胃腸道及肺部并發(fā)癥發(fā)生率均低于初次腫瘤細胞減滅術(shù)組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。新輔助化療與初次腫瘤細胞減滅術(shù)對總體生存期影響的差異與卵巢癌的分期以及隨訪時間有關(guān)。Morrison[27]在最近發(fā)表的meta分析中也指出在中位總生存期以及生活質(zhì)量評分上新輔助化療與初次腫瘤減滅術(shù)上無統(tǒng)計學(xué)差異。作者同時認為IIIa期和IIIb期卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方法仍為初次腫瘤減滅術(shù)?？赡芘c新輔助化療組病例分期更晚，圍手術(shù)期一般情況較差，從而使其預(yù)后與初次腫瘤細胞減滅術(shù)組相比無明顯改善。

總的來說，新輔助化療是目前晚期卵巢癌的重要治療手段之一，多數(shù)的研究都證實了新輔助化療可以提高腫瘤細胞減滅術(shù)的滿意率，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。但對于是否能延長生存時間尚存在爭議。目前兩個更大樣本量的前瞻性隨機對照研究已經(jīng)完成，結(jié)果將于近期公布。相信更多的大規(guī)模多中心隨機對照臨床試驗以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠使新輔助化療在晚期卵巢癌的治療提供更多的依據(jù)。

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（收稿日期：2013-03-28）