[摘要] 目的 對高齡髖部骨折圍手術期的風險進行分析及探討相應的護理措施。 方法 選取該院收治的老年髖部骨折患者76例，加強對圍手術期并發(fā)癥的危險因素采取針對性的預防及護理措施，嚴密監(jiān)測病情變化。結(jié)果 術后出現(xiàn)精神障礙等中樞神經(jīng)癥6例，肺部感染3例， 1例壓瘡及2例尿道感染經(jīng)對癥處理后均痊愈。結(jié)論 采取積極的術前準備，根據(jù)患者病情的不同制定具體的手術方案，積極的預防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，促進患者的康復。

[關鍵詞] 高齡； 髖部骨折； 圍手術期； 風險分析； 護理措施

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0133-02

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的老年化及社會活動的增加，加之老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，近年來發(fā)生率呈上升趨勢，對高齡髖部骨折后長期臥床容易引起嚴重并發(fā)癥并威脅生命，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會及家庭帶來了沉重的護理負擔[1]。老年骨質(zhì)疏松髖部骨折圍手術期的醫(yī)療風險臨床較常見，如何減少老年骨質(zhì)疏松髖部骨折圍手術期的醫(yī)療風險，是臨床骨科需要解決的問題。在圍手術期如何預防和處理這些并發(fā)癥關系到手術的成敗和療效的優(yōu)劣。為對高齡髖部骨折圍手術期的風險進行分析及探討相應的護理措施，現(xiàn)回顧性分析2011年12月—2012年12月間該院收治的老年髖部骨折患者76例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的老年髖部骨折患者76例，其中男40例，女36例，年齡65～84歲，平均（74.62±7.11）歲，入院至手術時間平均（7.23±4.81）d。骨折類型：股骨頸骨折39例，股骨粗隆間骨折37例。76例患者在傷前均并存各種不同程度的合并癥，其中高血壓22例，冠心病18例，房室傳導阻滯7例，糖尿病12例，慢性支氣管炎19例，慢性腎功能不全6例，腦卒中后遺癥2例。

1.2 治療

患者入院后視骨折移位情況，多數(shù)先行骨牽引，并作常規(guī)實驗室檢查和心電圖檢查，必要時再作X線胸部平片、肺功能測定、超聲心動圖、B超等檢查。同時對并存癥作針對性治療。當感染得到控制，病情允許時考慮手術。手術方式：股骨頸骨折：人工全髖關節(jié)置換術15例，人工股骨頭置換術21例，加壓空心螺釘3例。粗隆間骨折：股骨近端髓內(nèi)釘20例，動力髁螺釘7例，人工全髖關節(jié)置換術3例，人工股骨頭置換術6例，加壓空心螺釘1例。術中常規(guī)心電監(jiān)護，對嚴重糖尿病患者術中監(jiān)測血糖，全部安全度過手術關。術后常規(guī)靜脈應用抗生素，至體溫正常3 d后停用，一般5～7 d，術前并存感染者適當延長。部分并存癥術后繼續(xù)治療。鼓勵患者早期床上活動，加強專科護理。

2 結(jié)果

該組76例患者經(jīng)綜合治療均順利手術，術中未發(fā)生明顯異常情況，術后2～5 d出現(xiàn)精神障礙等中樞神經(jīng)癥6例，經(jīng)對癥處理恢復正常。肺部感染3例，經(jīng)治療后均痊愈。1例壓瘡及2例尿道感染經(jīng)對癥處理后均痊愈。該組治療患者無一例死亡，也無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 風險分析及護理措施

3.1 中樞神經(jīng)癥

術后中樞神經(jīng)癥是骨科老年大手術后常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術后數(shù)小時到1周。老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點。另外，手術、創(chuàng)傷容易使患者知覺剝奪，產(chǎn)生認知障礙。有文獻報道，感染、手術、創(chuàng)傷、代謝、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等是引起老年精神癥狀的重要誘發(fā)因素[2]。該組患者經(jīng)術前充分的準備，術后發(fā)生譫妄6例。其中精神運動性興奮4例，表現(xiàn)為言語錯亂、幻覺、妄想、易激惹和定向力障礙；睡眠-覺醒周期紊亂2例，表現(xiàn)為睡眠晝夜節(jié)律紊亂。術后常規(guī)吸氧，根據(jù)缺氧情況決定持續(xù)給氧時間，手術后嚴密觀察患者的精神意識情況、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化，及時識別譫妄的發(fā)生，監(jiān)測血氣、電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補充血容量，必要時遵醫(yī)囑應用抗精神藥物。保持環(huán)境的安全，專人陪護，預防患者發(fā)生拔管、自傷、墜床等危險，盡可能避免使用約束帶，以免造成患者的激惹。向患者家屬告知該病的相關知識，要求家屬陪護，增加患者的安全感，穩(wěn)定患者的情緒，促進患者的康復。對于睡眠紊亂的患者白天增加對患者的刺激，指導家屬與患者多交談，晚上適當應用鎮(zhèn)靜催眠藥物，糾正患者的睡眠。該組患者經(jīng)過精心的治療及護理，精神癥狀均在1周內(nèi)恢復，無意外發(fā)生。

3.2 肺部感染

老年人心肺功能下降，表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、小支氣管擴張、肺活量下降、防御功能降低等。故老年患者在圍手術期極易發(fā)生肺部感染。圍手術期患者呼吸道分泌物多，但咳嗽無力，痰不易排出，導致氣管阻塞。加上骨折后需要平臥使肺活量下降、肺部淤血，手術麻醉、疼痛等因素使分泌物潴留于氣管、支氣管內(nèi)，嚴重影響肺通氣功能，極易造成肺部感染。在患者入院后即進行呼吸功能評估，積極治療呼吸道疾病，指導患者進行呼吸功能鍛煉。手術后通過指導，鼓勵患者進行有效的咳嗽，協(xié)助患者定時翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物，咳痰不暢時霧化吸入以利痰液排出，必要時予吸痰。術后24 h取半臥位，根據(jù)患者體力進行擴胸運動或利用牽引床做引體向上等鍛煉，預防肺部感染的發(fā)生。該組發(fā)生肺部感染3例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，經(jīng)有效的治療及護理，3例患者均在出院前治愈。

3.3 泌尿系感染

髖部手術需要留置導尿管，對患者尿道必然造成損傷，特別是女性尿道的解剖結(jié)構(gòu)原因，使女性患者容易發(fā)生尿路感染。保持排尿通暢，縮短留置導尿時間是預防泌尿系感染的關鍵。留置尿管是引起醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染的主要危險因素[3]。手術后對留置導尿患者實行個體放尿法，導尿時尿潴留量超過500 mL者，持續(xù)開放留置尿管24～48 h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢復舒縮力。定時夾管，每2～4 h開放1次，補液和喂水期間，詢問患者有無尿意或適當縮短夾管時間，避免發(fā)生漏尿。應注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量的變化，保持會陰部清潔，每天會陰護理2次，鼓勵并落實每日飲水2 000～3 000 mL計劃，保持每天尿量達到1 500 mL。進行膀胱功能訓練縮短留置導尿時間，如指導患者進行逼尿肌鍛煉及行盆底肌肉收縮鍛煉，導尿期間每次放尿液時指導患者做排尿動作，患者尿意恢復后盡早拔除導尿管，拔管時間選擇在患者膀胱充盈有尿意時，拔導尿管同時囑患者用力排尿，利用尿液的沖力將導尿管排出，減少尿道的損傷。自行排尿時取半臥位，減少膀胱殘余尿，預防感染。

3.4 壓瘡

老年髖部骨折患者由于傷后長期臥床，術前患髖制動、牽引等致局部組織持續(xù)受壓，老年人皮膚抵抗力下降，對刺激感覺遲鈍，同時部分患者常合并營養(yǎng)不良、尿失禁等壓瘡危險因素。在患者入院后對患者進行危險因素評估，對患者及家屬實施健康教育，對于病情限制不宜翻身者，給予每隔1～2 h伸入雙手托起患者骶尾部，按摩受壓處皮膚并間歇性解除壓迫，利用氣墊床、壓瘡貼等預防壓瘡。術后雖然較術前翻身方便，但由于患者因疼痛，為防止人工關節(jié)脫落，對翻身的手法和體位要求更加嚴格，需要專業(yè)的護理人員指導。術后12 h后予每2 h翻身，通過手拉牽引床吊環(huán)及健肢足部蹬床三點支撐進行引體向上法抬臀減壓，保持床單平整、整潔、無渣屑，移動時避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及時清潔皮膚，更換床褥，保持皮膚清潔干燥，注意足跟的保護。鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富飲食，少量多餐，對全身營養(yǎng)差者可根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。該組1例患者出現(xiàn)壓瘡，經(jīng)積極治療后痊愈。

4 討論

由于老年患者身體機能減退和骨質(zhì)疏松及諸多合并癥的原因，髖部骨折常常造成患者殘疾，嚴重者甚至死亡[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設備的不斷改進及診療手段的不斷成熟，為手術治療提供了有利的條件，從而避免了老年髖部骨折患者由于長期臥床而帶來的諸多并發(fā)癥的發(fā)生和護理難度的增加，而達到早起鍛煉、早期康復的目的。但是髖部骨折手術的風險還是很大，加上患者及家屬對病情及手術的認知度的不同，容易造成并發(fā)癥的發(fā)生。該組研究通過采取積極的術前準備，根據(jù)患者病情的不同制定具體的手術方案，積極的預防和控制并發(fā)癥等措施，取得了較滿意的臨床效果，促進了患者的康復。

[參考文獻]

[1] 侯平，馮應樹.人工髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折[J].中國醫(yī)師雜志，2006，5（11）：1523.

[2] 王繼華，郭亞萍，盧萍，等.29例老年譫妄患者的相關因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（1）：50-51.

[3] 胡美玉.留置尿管病人尿路感染的原因分析與預防措施[J].中華護理雜志，2003，38（8）：645-647.

[4] 董紀元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志，2000，20（8）：476-479.

（收稿日期：2013-02-19）