[摘要] 目的 探討欣母沛聯(lián)合宮腔填紗治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效。方法 回顧性分析該院因前置胎盤(pán)行腹部子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦48例，應(yīng)用縮宮素20 U靜脈滴注，欣母沛250 ug宮體或肌注，聯(lián)合宮腔填紗治療。觀察患者術(shù)中及術(shù)后2 h、24 h的出血量及出血情況。結(jié)果 48例產(chǎn)婦出血均得到有效控制，均保留子宮。取紗條前均無(wú)子宮底升高；11例（22.92%）有少量暗紅色流血。術(shù)后有9例（18.75%）體溫超過(guò)39.0 ℃，抽紗條后均降至正常。48例患者惡露均無(wú)臭味，腹部切口甲級(jí)愈合?；颊咦≡簳r(shí)間8～15 d，平均（8.76±1.25）d。產(chǎn)后隨訪42 d，隨訪成功率100%，患者均無(wú)不適，子宮復(fù)舊良好，無(wú)一例晚期產(chǎn)后出血，血常規(guī)白細(xì)胞正常，B超復(fù)查子宮及切口均無(wú)異常，無(wú)宮腔感染病例。結(jié)論 對(duì)于因前置胎盤(pán)而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，在常規(guī)按摩子宮、局部壓迫、靜脈宮縮素等治療基礎(chǔ)上，給予欣母沛聯(lián)合宮腔填紗治療可取得較好的止血效果，且術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，宮腔感染率低，子宮復(fù)舊良好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤(pán)； 剖宮產(chǎn)； 產(chǎn)后出血； 欣母沛； 宮腔填紗

[中圖分類(lèi)號(hào)] R [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0111-02

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥與危重癥，是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL的產(chǎn)婦[1]。剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于自然分娩。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國(guó)目前居首位。重癥產(chǎn)后出血往往發(fā)病突然且來(lái)勢(shì)兇猛，如搶救不及時(shí)，可危及孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命安全，部分患者可繼發(fā)產(chǎn)褥感染、垂體功能低下及貧血等嚴(yán)重后遺癥，影響患者生活質(zhì)量[2]。前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的重要原因，患者行剖宮產(chǎn)救治過(guò)程中，由于其子宮下段肌肉組織薄，收縮力差，往往出現(xiàn)胎盤(pán)不能完全剝離及剝離面血竇不能緊縮關(guān)閉的狀況，導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后出血[3]。為探討欣母沛聯(lián)合宮腔填紗治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效，該院2011年1月—2012年10月間在常規(guī)靜脈滴注縮宮素的基礎(chǔ)上，給予欣母沛250 ug宮體或深部肌肉注射聯(lián)合宮腔填紗治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院因前置胎盤(pán)行腹部子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦48例，年齡19～45歲，平均（28.1±3.4）歲；孕周37.5～41.6周，平均（38.4±1.5）周；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。其中有引產(chǎn)或陰道分娩史（1～3次）11例，有刮宮史（1～5次）27例，有剖宮產(chǎn)史10例。術(shù)前超聲診斷為中央性前置胎盤(pán)16例，部分性前置胎盤(pán)22例，邊緣性前置胎盤(pán)10例。所有患者均行腹部子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 術(shù)中出血原因及出血量

因?qū)m縮乏力導(dǎo)致出血13例（27.08%），因胎盤(pán)附著面導(dǎo)致出血20例（41.67%），因胎盤(pán)下端導(dǎo)致出血18例（37.50%）。采用容積法與稱量法測(cè)量產(chǎn)后出血量：先用吸引器洗凈羊水，吸血，再測(cè)量瓶中血量，評(píng)估手術(shù)單血跡污染面積計(jì)算出血量（血染面積10 cm×10 cm的血量約為5 mL）。48例產(chǎn)婦術(shù)中出血量為517～3 526 mL，平均（1 019±123.5）mL，其中≥1 500 mL30例（62.50%）。

1.3 治療方法

胎兒娩出后，所有患者均給予按摩子宮、腹部-陰道雙手壓迫子宮止血法，同時(shí)給予靜脈滴注縮宮素20 U加5%葡萄糖液500 mL，速度控制在125～165 mL/h；肌注/宮體直接注射欣母沛250 μg（心臟病、高血壓者慎用），1～2次/d。上述方法仍無(wú)效者在此基礎(chǔ)上給予宮腔填塞紗條止血（血量≥800 mL）。該組填塞紗條均為該院自制，厚度4層，長(zhǎng)2 cm，寬10 cm，，使用前均經(jīng)環(huán)氧乙烷高壓滅菌，用溫鹽水浸濕擠干。具體操作如下：①子宮下段胎盤(pán)附著部位出血：用可吸收線對(duì)胎盤(pán)開(kāi)放血竇出血面做“8”字縫合，給予噴灑凝血酶。再用卵圓鉗夾住紗布條一端，從子宮切口置入子宮腔，自宮底排墊填緊。填塞接近子宮頸口處時(shí)，預(yù)計(jì)需用的紗條長(zhǎng)度，剪斷紗條，將紗條尾端從宮頸口送至陰道2～3 cm處，換卵圓鉗夾剩余紗條一端自宮頸管送至陰道，自下而上充分填塞子宮下段。②前置胎盤(pán)剝離面出血：分兩段堵塞。先用一條紗條經(jīng)子宮切口送至陰道2～3 cm處，自下而上填充子宮下段至子宮切口處；另一條紗條填充宮腔至子宮切口處，子宮切口注意動(dòng)作輕柔[4]。兩紗條會(huì)合后，將紗條打成死結(jié)，剪掉多余部分。觀察無(wú)活動(dòng)出血后用絲線縫結(jié)，避免縫合到紗條。術(shù)畢，表明子宮輪廓，并保留麻醉硬外管，防止再次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染，同時(shí)加強(qiáng)宮縮、糾正貧血及支持治療；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、子宮收縮及陰道流血的情況。術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)菌條件下經(jīng)陰道取出紗條，并用催產(chǎn)素20 U加入5%葡萄糖液500 mL中靜點(diǎn)，促進(jìn)宮縮。

2 結(jié)果

2.1 止血效果

該組48例前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，經(jīng)上述治療后出血均得到有效控制，均保留子宮。取紗條前均無(wú)子宮底升高；11例（22.92%）有少量暗紅色流血。所有患者抽取紗條均順利完成，無(wú)發(fā)生大出血病例。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后有9例（18.75%）患者體溫超過(guò)39.0 ℃，抽紗條后均降至正常。另有29（60.42%）例3 d內(nèi)體溫間于37.0～38.2 ℃，10（20.83%）例3 d內(nèi)體溫間于38.2～38.5 ℃，給予抗生素抗感染后均降至正常。48例患者惡露均無(wú)臭味，腹部切口甲級(jí)愈合?；颊咦≡簳r(shí)間8～15 d，平均（8.76±1.25）d。

2.3 隨訪清理

所有產(chǎn)婦均隨訪42 d（從產(chǎn)后），全部獲得隨訪，隨訪成功率100%。隨訪期間患者均無(wú)不適，子宮復(fù)舊良好，無(wú)一例晚期產(chǎn)后出血，血常規(guī)白細(xì)胞正常，B超復(fù)查子宮及切口均無(wú)異常，無(wú)宮腔感染病例。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道指出，多次的刮宮、分娩、引產(chǎn)等是導(dǎo)致產(chǎn)婦前置胎盤(pán)的重要原因[5]。由于刮宮、分娩、引產(chǎn)過(guò)程中傷及子宮內(nèi)膜，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎或子宮萎縮性病變，患者再次受孕時(shí)因其子宮蛻膜血管形成差，使得胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)面積逐漸增大，為攝取需要的營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)延至子宮下段，從而發(fā)生前置胎盤(pán)或植入性胎盤(pán)[6-8]。由于胎盤(pán)附著于子宮下段，肌纖維缺少，肌層薄、收縮力不良，剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)剝離面易廣泛滲血，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。此外，研究表明[9]，前置胎盤(pán)與其他胎盤(pán)因素如子宮內(nèi)膜、子宮肌層損傷合并存在，也是前置胎盤(pán)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因之一。該組48例中，有引產(chǎn)或陰道分娩史（1～3次）11例，占22.92%；有刮宮史（1～5次）27例，占56.25%；有剖宮產(chǎn)史10例，占20.83%。提示上述為前置胎盤(pán)的重要因素，臨床應(yīng)給予足夠的重視，加強(qiáng)計(jì)劃生育工作，減少刮宮次數(shù)，降低剖宮產(chǎn)率，減少對(duì)子宮內(nèi)膜、肌層等的損傷。

前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血患者在胎兒娩出后，常規(guī)給予按摩子宮或腹部-陰道雙手壓迫子宮止血法，同時(shí)給予靜脈滴注縮宮素20 U加5%葡萄糖液500 mL，肌注/宮體直接注射欣母沛250 μg（心臟病、高血壓者慎用），1～2次/d。上述方法仍無(wú)效者給予宮腔填塞紗條止血（血量≥800 mL）。對(duì)于前置面積過(guò)大的產(chǎn)婦應(yīng)考慮行次全子宮切除術(shù)[10]；如子宮內(nèi)有胎盤(pán)、胎膜組織殘留時(shí)，可用卵圓鉗或大號(hào)刮匙清除；對(duì)胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上的產(chǎn)婦，應(yīng)用乙醚行靜脈全身麻醉，狹窄環(huán)松解后人工徒手取出胎盤(pán)[11]。

需要指出的是，前置胎盤(pán)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒都會(huì)造成不良影響，因此，積極做好孕期檢查，尤其是孕36周前的檢查。目前的臨床研究表明，前置胎盤(pán)在孕周<36周時(shí)治療及預(yù)后效果良好，可明顯延長(zhǎng)胎齡、降低早產(chǎn)兒發(fā)生率。必要時(shí)給予B超檢查，以提高檢查的準(zhǔn)確性，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療前置胎盤(pán)，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及出血量，增加胎兒的存活率及新生兒質(zhì)量。

綜上，對(duì)于因前置胎盤(pán)而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，在常規(guī)按摩子宮、局部壓迫、靜脈宮縮素等治療基礎(chǔ)上，給予欣母沛聯(lián)合宮腔填紗治療可取得較好的止血效果，且術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，宮腔感染率低，子宮復(fù)舊良好，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬秀玲，邢愛(ài)增.52例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)臨床分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2008，23（17）：1080-1082.

[2] 潘蓮花.26例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)時(shí)宮腔填紗止血的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（10）：531-533.

[3] 劉水策. 應(yīng)用欣母沛預(yù)防前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的臨床研究[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2010，13（1）：1001-1003.

[4] 賀艷，黃永萍. 欣母沛聯(lián)合宮腔填紗治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2012，4（3）：46-49.

[5] 袁力，何善陽(yáng)，陳淑琴. 兩種不同方法應(yīng)用欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床觀察[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010，25（34）：1673-1675.

[6] 葛俊麗，曾蔚越. 宮腔紗條填塞法治療中央型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血70例臨床分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，7（2）：1673-1676.

[7] 袁萍.前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血術(shù)式探討[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009， 47（33）：1007-1009.

[9] 魏桂蘭，夏彩鳳，季萬(wàn)里. 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)婦幼健康研究，2008， 19（3）：2278-2280.

[8] 支佩穎，陳朝芬. 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血高危因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（30） ：3358-3361.

[9] 李艷芳，趙耘，劉浩，等. 172例前置胎盤(pán)的妊娠結(jié)局分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2009，24（10）：576-579.

[10] 馮金宇，呂小娟，崔偉. 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔紗條填塞子宮下段止血35例臨床分析[J]. 中國(guó)婦幼保健，2010，25（30） ：1475-1477.

[11] 吳雪梅. 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床分析[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，1（7）：26-28.

（收稿日期：2013-03-07）