[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的臨床應(yīng)用效果。 方法 對(duì)該院2010年8月—2012年8月期間收治的67例異位妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療，并觀察其療效。結(jié)果 67例異位妊娠患者均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，治愈66例，失敗1例，手術(shù)治愈率98.5%，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。其中輸卵管切除術(shù)58例，輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)7例，卵巢部分切除術(shù)1例?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，疼痛輕，部分患者術(shù)后體溫均<38℃，出現(xiàn)低熱，于1～2 d后體溫恢復(fù)正常。患者術(shù)后15～30 d內(nèi)血HCG降至正常。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)及時(shí)、有效、損傷小、恢復(fù)快、精確、安全和易行，是目前治療異位妊娠首要選擇。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；異位妊娠；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0087-02

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥，它是指受精卵種植并發(fā)育在正常妊娠時(shí)宮腔部位以外，由于它是一種高度危險(xiǎn)的早期妊娠并發(fā)癥，因此是孕婦在孕早期出現(xiàn)死亡的主要原因。傳統(tǒng)治療方式是進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。而腹腔鏡因其損傷小，恢復(fù)快，無(wú)明顯疤痕等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。為了探討腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的臨床應(yīng)用效果，該研究于2010年8月—2012年8月對(duì)該院腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠67例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠67例，年齡19～41歲，平均28歲，既往有腹部手術(shù)史30例（3例輸卵管結(jié)扎、15例剖宮產(chǎn)、5例對(duì)側(cè)輸卵管切除、6例闌尾切除、1例膽囊切除），經(jīng)產(chǎn)婦32例、未產(chǎn)婦35例，人工流產(chǎn)病史41例，帶器妊娠9例，合并盆腔炎25例。所有病例均存在不同程度的腹痛、停經(jīng)或陰道流血，查尿HCG有不同程度的升高，呈現(xiàn)陽(yáng)性，術(shù)前陰式彩色B超檢查顯示宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，盆腹腔積液少或中量或一側(cè)附件區(qū)大小不等的不均質(zhì)包塊。

1.2 手術(shù)方法

全部病例均采用氣管插管合并靜脈全身麻醉，全部手術(shù)操作在腹腔鏡下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)生命體征。取臍上緣或臍下緣做第一穿刺點(diǎn)，氣腹針進(jìn)入腹腔后沖入CO2氣體，保持氣腹壓力為1.59～1.87 kPa，于下腹部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位取2點(diǎn)，分別置入腹腔鏡手術(shù)器械。

1.2.1 輸卵管切除術(shù) 針對(duì)無(wú)生育要求或雖有生育要求，但輸卵管嚴(yán)重破壞，據(jù)估計(jì)已喪失功能者可以使用該方法。從輸卵管接近子宮側(cè)約1 cm開(kāi)始，將輸卵管直至系膜處套扎，從輸卵管傘端開(kāi)始凝切輸卵管系膜至根部，切除病變輸卵管或者電凝切除病變輸卵管。結(jié)扎兩側(cè)薇喬線，在中間部位縫合1～2針加強(qiáng)，直至止血。

1.2.2 輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù) 針對(duì)未破裂有生育要求的患者可使用該方法。從輸卵管病變最膨出處縱行電凝切開(kāi)2～3 cm，行常規(guī)電切開(kāi)輸卵管分離鉗置輸卵管病變兩側(cè)，將妊娠囊及血塊擠出，切口可不縫合。但應(yīng)注意勿反復(fù)鉗夾及吸引，術(shù)后觀察腹部體征及血壓、脈搏，病灶近端輸卵管系膜或肌層可注射甲氨蝶呤或術(shù)后口服米非司酮。

1.2.3 卵巢部分切除術(shù) 卵巢妊娠患者可使用該方法。部分卵巢采取電刀切除，待妊娠物取凈后創(chuàng)面電凝止血。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

67例異位妊娠患者均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，治愈66例，失敗1例，手術(shù)治愈率98.5%，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。其中輸卵管切除術(shù)58例，輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)7例，卵巢部分切除術(shù)1例。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

67例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，疼痛輕，部分患者術(shù)后體溫均<38℃，出現(xiàn)低熱，于1～2 d后體溫恢復(fù)正常。患者術(shù)后15～30 d內(nèi)血HCG降至正常。67例保守性手術(shù)后再次異位妊娠11例，發(fā)現(xiàn)3例HCG持續(xù)陽(yáng)性，經(jīng)肌注MTX后轉(zhuǎn)陰。

3 討論

輸卵管妊娠是異位妊娠中最為常見(jiàn)的情況，其他情況還有子宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、宮角妊娠、子宮小囊妊娠、子宮憩室妊娠、子宮壁妊娠、子宮峽部妊娠、卵巢妊娠、子宮切除后異位妊娠、腹腔妊娠、腹膜后妊娠、闊韌帶妊娠、陰道妊娠、多胎異位妊娠、宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠、絕育后異位妊娠、持續(xù)性異位妊娠，以及剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠等。該組保守性手術(shù)67例患者中，3例出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，占4.48%。Graczykowski等[1]提出持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率能通過(guò)異位妊娠保守性手術(shù)加預(yù)防性應(yīng)用MTX來(lái)降低。但該組保守性手術(shù)67例患者中，11例出現(xiàn)再次異位妊娠，再發(fā)病率接近20%，因而筆者認(rèn)為選擇保守性手術(shù)時(shí)，必須把再次異位妊娠發(fā)病率高的可能性明確告知家屬。不管在何種情況下通過(guò)擠壓的方法從傘端或切口以清除妊娠物均是不可取的，原因是輸卵管妊娠種植在輸卵管腔內(nèi)的胚囊會(huì)很快侵入肌層及固有層而成為腔外種植[2]，此法通常不能將所有已經(jīng)侵入的滋養(yǎng)細(xì)胞完全清除，而且還會(huì)損傷黏膜組織，從而造成持續(xù)性妊娠。該研究中發(fā)生持續(xù)性妊娠3例，可能是由于手術(shù)者采取擠壓取妊娠物的原因。

引起異位妊娠的發(fā)生率逐年上升，其原因有很多，其中性開(kāi)放、性紊亂、宮頸異常、計(jì)劃生育、內(nèi)分泌因素、精神因素、子宮內(nèi)膜病變、性傳播性疾病、剖宮產(chǎn)、胚胎本身缺陷、口服避孕藥、誘發(fā)排卵等是最為多見(jiàn)的因素。受精卵或精卵細(xì)胞發(fā)育結(jié)構(gòu)和成熟過(guò)程中發(fā)生變異，生殖細(xì)胞的質(zhì)量，內(nèi)分泌因素如誘發(fā)排卵、輔助生育技術(shù)、遲發(fā)排卵、精卵細(xì)胞的腹腔游走和受精卵的轉(zhuǎn)送、計(jì)劃生育、手術(shù)、盆腔炎有關(guān)因素，以及性傳播疾病、月經(jīng)、流產(chǎn)、個(gè)人衛(wèi)生和子宮內(nèi)膜異位癥、分娩，寄生蟲(chóng)感染以及吸毒等因素是造成異位妊娠的主要原因[3]，因此應(yīng)提倡正確的生活方式，減少未婚先孕、維持一個(gè)性伴侶，減少第一胎的人工流產(chǎn)術(shù)等。

腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊且更清晰，創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，能直接觀察妊娠部位組織、內(nèi)出血量、破壞程度等，可同時(shí)松解盆腔黏連，能更徹底的清除管腔內(nèi)殘留絨毛，且卵巢及輸卵管在腹腔內(nèi)呈現(xiàn)半游離狀態(tài)，該特點(diǎn)對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療非常有利，盆腔內(nèi)如小的子宮內(nèi)膜異位癥、子宮小肌瘤、卵巢小囊腫等一些微小病灶更容易被發(fā)現(xiàn)，所以說(shuō)異位妊娠是腹腔鏡手術(shù)的首選手術(shù)方式[4]，大大降低了異位妊娠的并發(fā)癥和死亡率[5]。由于電凝凝固面可防止混積和組織纖維細(xì)胞的遷移、纖維素的滲出，因此創(chuàng)面出血者不易出現(xiàn)術(shù)后組織黏連的情況。

由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)于體位的要求比較特殊，需要頭低足高體位，同時(shí)CO2氣腹可能會(huì)加重患者本來(lái)已存在的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，從而增加手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[6]，所以出血休克型異位妊娠往往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。然而近年來(lái)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸提升以及手術(shù)設(shè)備的不斷更新，異位妊娠內(nèi)出血休克患者接受腹腔鏡手術(shù)將會(huì)更安全更有效的。

異位妊娠的早期診斷很重要，醫(yī)師應(yīng)詢問(wèn)孕婦有無(wú)陰道炎癥、盆腔炎病史、各種下腹部手術(shù)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、性傳播疾病等。停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、腹痛，異位妊娠血清β-HCG值上升與下降的幅度與先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)相比均較小，通常<50%。異位妊娠患者血清孕酮值顯著低于正常宮內(nèi)妊娠，這是由于其體內(nèi)孕酮合成代謝異常造成的。B超檢查異位妊娠宮內(nèi)無(wú)胚囊，或見(jiàn)宮腔內(nèi)“假孕囊”液性回聲或稍強(qiáng)稍厚回聲，而在附件區(qū)見(jiàn)明確孕囊或見(jiàn)盆腹腔積液及混合性包塊回聲。經(jīng)陰道掃查可以分辨假孕囊，其位于子宮正中央單一類圓形，不是位于內(nèi)膜內(nèi)，可能是凝血塊、宮內(nèi)積液，周圍沒(méi)有環(huán)狀絨毛高回聲。在妊娠早期正常宮內(nèi)早孕的孕婦每48小時(shí)血β-HCG就會(huì)增加53%～66%，而異位妊娠孕婦的血β-HCG增長(zhǎng)率低于這一水平。如果血β-HCG增長(zhǎng)水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)陰道超聲檢查卻未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊，則異位妊娠的可能極大。

藥物治療適合于有生育要求的年輕婦女，它避免了手術(shù)的痛苦，減少了盆腔粘連，提高了日后生育率，其治療效果與保守性腹腔鏡手術(shù)較為接近，目前治療異位妊娠的主要藥物有：米非司酮、高滲葡萄糖、甲氨蝶呤、氯化鉀、氟尿嘧啶、前列腺素等。其中，甲氨蝶呤作為一種葉酸拮抗劑是目前最常用的一種治療異位妊娠的藥物，其給藥途徑有口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注、局部注射，分為單次給藥和多次給藥。如果異位妊娠患者血清孕酮濃度較高，應(yīng)將甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)用進(jìn)行治療。

綜上所述，由于腹腔鏡手術(shù)具有及時(shí)、有效、微創(chuàng)、精確、安全和易行等優(yōu)點(diǎn)，它已經(jīng)是目前治療異位妊娠首要選擇。治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的判斷以及嚴(yán)格的操作技術(shù)，因此醫(yī)院需加強(qiáng)臨床醫(yī)師的技術(shù)水平，確保腹腔鏡手術(shù)有效進(jìn)行，提高手術(shù)的治愈率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Graczykowski JW， Mishell DR Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy[J].Obstet Gynecol， 1997， 89（1）： 118.

[2] 林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，19（11）：664.

[3] 石一復(fù).異位妊娠的病因及危險(xiǎn)因素[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，17（6）：401-402.

[4] 冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，16（4）：204-205.

[5] 羅麗莉，李志友，胡瑞霞.腹腔鏡早期診治可疑異位妊娠的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，20（1）：47-48.

[6] 王艷，佐滿珍，陶太靜，等.休克型宮外孕的腹腔鏡治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，10（4）：100-101.

（收稿日期：2012-11-26）