[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的臨床應用效果。 方法 對該院2010年8月—2012年8月期間收治的67例異位妊娠患者進行腹腔鏡下手術治療，并觀察其療效。結果 67例異位妊娠患者均成功實施腹腔鏡手術治療，治愈66例，失敗1例，手術治愈率98.5%，無中轉開腹病例。其中輸卵管切除術58例，輸卵管切開取胚胎術7例，卵巢部分切除術1例?；颊咝g后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，疼痛輕，部分患者術后體溫均<38℃，出現(xiàn)低熱，于1～2 d后體溫恢復正常?；颊咝g后15～30 d內血HCG降至正常。結論 腹腔鏡手術及時、有效、損傷小、恢復快、精確、安全和易行，是目前治療異位妊娠首要選擇。

[關鍵詞] 腹腔鏡；異位妊娠；臨床效果

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0087-02

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，它是指受精卵種植并發(fā)育在正常妊娠時宮腔部位以外，由于它是一種高度危險的早期妊娠并發(fā)癥，因此是孕婦在孕早期出現(xiàn)死亡的主要原因。傳統(tǒng)治療方式是進行開腹手術。而腹腔鏡因其損傷小，恢復快，無明顯疤痕等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應用于婦科領域。為了探討腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的臨床應用效果，該研究于2010年8月—2012年8月對該院腹腔鏡手術治療異位妊娠67例患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院行腹腔鏡手術治療異位妊娠67例，年齡19～41歲，平均28歲，既往有腹部手術史30例（3例輸卵管結扎、15例剖宮產、5例對側輸卵管切除、6例闌尾切除、1例膽囊切除），經(jīng)產婦32例、未產婦35例，人工流產病史41例，帶器妊娠9例，合并盆腔炎25例。所有病例均存在不同程度的腹痛、停經(jīng)或陰道流血，查尿HCG有不同程度的升高，呈現(xiàn)陽性，術前陰式彩色B超檢查顯示宮內未見孕囊，盆腹腔積液少或中量或一側附件區(qū)大小不等的不均質包塊。

1.2 手術方法

全部病例均采用氣管插管合并靜脈全身麻醉，全部手術操作在腹腔鏡下進行，監(jiān)測生命體征。取臍上緣或臍下緣做第一穿刺點，氣腹針進入腹腔后沖入CO2氣體，保持氣腹壓力為1.59～1.87 kPa，于下腹部兩側相當于麥氏點部位取2點，分別置入腹腔鏡手術器械。

1.2.1 輸卵管切除術 針對無生育要求或雖有生育要求，但輸卵管嚴重破壞，據(jù)估計已喪失功能者可以使用該方法。從輸卵管接近子宮側約1 cm開始，將輸卵管直至系膜處套扎，從輸卵管傘端開始凝切輸卵管系膜至根部，切除病變輸卵管或者電凝切除病變輸卵管。結扎兩側薇喬線，在中間部位縫合1～2針加強，直至止血。

1.2.2 輸卵管切開取胚胎術 針對未破裂有生育要求的患者可使用該方法。從輸卵管病變最膨出處縱行電凝切開2～3 cm，行常規(guī)電切開輸卵管分離鉗置輸卵管病變兩側，將妊娠囊及血塊擠出，切口可不縫合。但應注意勿反復鉗夾及吸引，術后觀察腹部體征及血壓、脈搏，病灶近端輸卵管系膜或肌層可注射甲氨蝶呤或術后口服米非司酮。

1.2.3 卵巢部分切除術 卵巢妊娠患者可使用該方法。部分卵巢采取電刀切除，待妊娠物取凈后創(chuàng)面電凝止血。

2 結果

2.1 治療效果

67例異位妊娠患者均成功實施腹腔鏡手術治療，治愈66例，失敗1例，手術治愈率98.5%，無中轉開腹病例。其中輸卵管切除術58例，輸卵管切開取胚胎術7例，卵巢部分切除術1例。

2.2 術中及術后情況

67例患者術后恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，疼痛輕，部分患者術后體溫均<38℃，出現(xiàn)低熱，于1～2 d后體溫恢復正常?；颊咝g后15～30 d內血HCG降至正常。67例保守性手術后再次異位妊娠11例，發(fā)現(xiàn)3例HCG持續(xù)陽性，經(jīng)肌注MTX后轉陰。

3 討論

輸卵管妊娠是異位妊娠中最為常見的情況，其他情況還有子宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、宮角妊娠、子宮小囊妊娠、子宮憩室妊娠、子宮壁妊娠、子宮峽部妊娠、卵巢妊娠、子宮切除后異位妊娠、腹腔妊娠、腹膜后妊娠、闊韌帶妊娠、陰道妊娠、多胎異位妊娠、宮內宮外復合妊娠、絕育后異位妊娠、持續(xù)性異位妊娠，以及剖宮產子宮瘢痕妊娠等。該組保守性手術67例患者中，3例出現(xiàn)術后持續(xù)性異位妊娠，占4.48%。Graczykowski等[1]提出持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率能通過異位妊娠保守性手術加預防性應用MTX來降低。但該組保守性手術67例患者中，11例出現(xiàn)再次異位妊娠，再發(fā)病率接近20%，因而筆者認為選擇保守性手術時，必須把再次異位妊娠發(fā)病率高的可能性明確告知家屬。不管在何種情況下通過擠壓的方法從傘端或切口以清除妊娠物均是不可取的，原因是輸卵管妊娠種植在輸卵管腔內的胚囊會很快侵入肌層及固有層而成為腔外種植[2]，此法通常不能將所有已經(jīng)侵入的滋養(yǎng)細胞完全清除，而且還會損傷黏膜組織，從而造成持續(xù)性妊娠。該研究中發(fā)生持續(xù)性妊娠3例，可能是由于手術者采取擠壓取妊娠物的原因。

引起異位妊娠的發(fā)生率逐年上升，其原因有很多，其中性開放、性紊亂、宮頸異常、計劃生育、內分泌因素、精神因素、子宮內膜病變、性傳播性疾病、剖宮產、胚胎本身缺陷、口服避孕藥、誘發(fā)排卵等是最為多見的因素。受精卵或精卵細胞發(fā)育結構和成熟過程中發(fā)生變異，生殖細胞的質量，內分泌因素如誘發(fā)排卵、輔助生育技術、遲發(fā)排卵、精卵細胞的腹腔游走和受精卵的轉送、計劃生育、手術、盆腔炎有關因素，以及性傳播疾病、月經(jīng)、流產、個人衛(wèi)生和子宮內膜異位癥、分娩，寄生蟲感染以及吸毒等因素是造成異位妊娠的主要原因[3]，因此應提倡正確的生活方式，減少未婚先孕、維持一個性伴侶，減少第一胎的人工流產術等。

腹腔鏡手術視野開闊且更清晰，創(chuàng)傷小、住院時間短，并發(fā)癥少，能直接觀察妊娠部位組織、內出血量、破壞程度等，可同時松解盆腔黏連，能更徹底的清除管腔內殘留絨毛，且卵巢及輸卵管在腹腔內呈現(xiàn)半游離狀態(tài)，該特點對腹腔鏡手術治療非常有利，盆腔內如小的子宮內膜異位癥、子宮小肌瘤、卵巢小囊腫等一些微小病灶更容易被發(fā)現(xiàn)，所以說異位妊娠是腹腔鏡手術的首選手術方式[4]，大大降低了異位妊娠的并發(fā)癥和死亡率[5]。由于電凝凝固面可防止混積和組織纖維細胞的遷移、纖維素的滲出，因此創(chuàng)面出血者不易出現(xiàn)術后組織黏連的情況。

由于腹腔鏡手術對于體位的要求比較特殊，需要頭低足高體位，同時CO2氣腹可能會加重患者本來已存在的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的負擔，從而增加手術和麻醉的風險[6]，所以出血休克型異位妊娠往往被認為是腹腔鏡手術的禁忌癥。然而近年來，隨著手術經(jīng)驗的逐漸提升以及手術設備的不斷更新，異位妊娠內出血休克患者接受腹腔鏡手術將會更安全更有效的。

異位妊娠的早期診斷很重要，醫(yī)師應詢問孕婦有無陰道炎癥、盆腔炎病史、各種下腹部手術史、放置宮內節(jié)育器、人工流產、子宮內膜異位癥、性傳播疾病等。停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、腹痛，異位妊娠血清β-HCG值上升與下降的幅度與先兆流產或難免流產相比均較小，通常<50%。異位妊娠患者血清孕酮值顯著低于正常宮內妊娠，這是由于其體內孕酮合成代謝異常造成的。B超檢查異位妊娠宮內無胚囊，或見宮腔內“假孕囊”液性回聲或稍強稍厚回聲，而在附件區(qū)見明確孕囊或見盆腹腔積液及混合性包塊回聲。經(jīng)陰道掃查可以分辨假孕囊，其位于子宮正中央單一類圓形，不是位于內膜內，可能是凝血塊、宮內積液，周圍沒有環(huán)狀絨毛高回聲。在妊娠早期正常宮內早孕的孕婦每48小時血β-HCG就會增加53%～66%，而異位妊娠孕婦的血β-HCG增長率低于這一水平。如果血β-HCG增長水平達到標準，但是經(jīng)陰道超聲檢查卻未見宮內孕囊，則異位妊娠的可能極大。

藥物治療適合于有生育要求的年輕婦女，它避免了手術的痛苦，減少了盆腔粘連，提高了日后生育率，其治療效果與保守性腹腔鏡手術較為接近，目前治療異位妊娠的主要藥物有：米非司酮、高滲葡萄糖、甲氨蝶呤、氯化鉀、氟尿嘧啶、前列腺素等。其中，甲氨蝶呤作為一種葉酸拮抗劑是目前最常用的一種治療異位妊娠的藥物，其給藥途徑有口服、肌內注射、靜脈滴注、局部注射，分為單次給藥和多次給藥。如果異位妊娠患者血清孕酮濃度較高，應將甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)用進行治療。

綜上所述，由于腹腔鏡手術具有及時、有效、微創(chuàng)、精確、安全和易行等優(yōu)點，它已經(jīng)是目前治療異位妊娠首要選擇。治療的關鍵在于準確的判斷以及嚴格的操作技術，因此醫(yī)院需加強臨床醫(yī)師的技術水平，確保腹腔鏡手術有效進行，提高手術的治愈率。

[參考文獻]

[1] Graczykowski JW， Mishell DR Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy[J].Obstet Gynecol， 1997， 89（1）： 118.

[2] 林秋華.腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的幾個相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，19（11）：664.

[3] 石一復.異位妊娠的病因及危險因素[J].現(xiàn)代婦產科進展，2009，17（6）：401-402.

[4] 冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，16（4）：204-205.

[5] 羅麗莉，李志友，胡瑞霞.腹腔鏡早期診治可疑異位妊娠的臨床意義[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，20（1）：47-48.

[6] 王艷，佐滿珍，陶太靜，等.休克型宮外孕的腹腔鏡治療[J].中國內鏡雜志，2010，10（4）：100-101.

（收稿日期：2012-11-26）