[摘要] 目的 探討提高對肺栓塞早期診治。方法 通過8例誤診病例的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、影像學等明確診斷，進行誤診分析和文獻復習。結(jié)果 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多無特異性，臨床出現(xiàn)“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征不足30%。結(jié)論 臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血，甚至發(fā)熱的患者，D-二聚體>500ng/ml，經(jīng)抗正規(guī)治療癥狀不能緩解，應考慮肺栓塞的可能，應盡快行螺旋CT肺動脈造影（CTPA）檢查。

[關鍵詞] 肺栓塞；D-二聚體；64排螺旋CT

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0084-02

肺血栓栓塞癥（PTE）是靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓塞肺動脈或其分支所導致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理和臨床特征，肺栓塞癥（PE）的最常見的類型為PTE，PTE已經(jīng)成為全球性的重大健康問題，引起了國際學術(shù)界和社會的廣泛關注[1]。因表現(xiàn)不典型而造成診斷困難。隨著臨床醫(yī)師診斷意識的逐漸提高及診斷技術(shù)的進步，目前PTE發(fā)病率和確診率顯著增加，漏診、誤診情況的發(fā)生也在逐漸降低，但PTE診斷仍然存在著一些挑戰(zhàn)，其誤診仍是世界性問題，為探討提高對肺栓塞早期診治，現(xiàn)將該院2010年1月—2012年1月收治8例PTE的臨床資料做一回顧性分析，結(jié)合文獻復習，探討總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

8例患者，年齡在31～78歲，其中男性5例，女性3例，31歲女性患者為自由職業(yè)，經(jīng)常乘飛機談業(yè)務，長期口服避孕藥。另2位女性無高血壓等基礎病史。5位男性均有吸煙嗜好，其中3例有慢阻肺病史，1例有高血壓病史，1例有膝關節(jié)手術(shù)史。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者中5例出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難，其中2例有咯血癥狀，2例出現(xiàn)中高熱，1例反復胸悶，另3例有胸痛癥狀，1例伴有咳嗽，1例伴有發(fā)熱。查體有4例口唇紫紺，肺部可聞及干濕性啰音，1例肺部可聞及滿布哮鳴音，1例雙下肺呼吸音低可聞及少許濕性啰音。1例肺部無異常體征。

1.3 輔助檢查

①血常規(guī)：有慢阻肺的3例及2例發(fā)熱的女性患者白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比中度升高，另3例正常。②D-二聚體：均>500 ng/mL，其中3例D-二聚體>2000 ng/mL。③血氣分析：1例正常，余7例PO2均低于正常，其中慢阻肺的3例均低于60 mmHg。④CRP：5例>100 mg/mL，3例正常。⑤心梗三項：2例肌鈣蛋白>0.4，余正常。⑥心電圖：3例有肺型P波，1例S-T壓低1 mv，4例正常。⑦心臟彩超：有慢阻肺的3例均示肺動脈高壓，其中兩例示右室壁活動障礙，余正常。深靜脈彩超：慢阻肺的1例示左側(cè)股靜脈血栓形成，余均無異常。⑧胸部CT：3例示慢阻肺并感染，3例示雙側(cè)肺炎，其中1例合并雙側(cè)胸腔積液，1例示肺部腫瘤待排，1例示雙肺間質(zhì)性肺炎，心影增大。

1.4 診斷

1例入院診斷胸悶待查：冠心病，1例初步診斷為支氣管哮喘，1例初診為肺部占位待排，2例初步診斷為肺炎，其中1例診斷為右側(cè)肺炎伴肺炎旁積液，3例診斷為慢阻肺急性加重期（AECOPD），入院后給予積極治療，癥狀無明顯緩解。后行64排螺旋CTPA，均診斷肺栓塞。

1.5 治療和隨診

確診后均予以肝素鈣+華法令治療，上述癥狀逐漸緩解。療程3～6個月。有慢阻肺、高血壓患者抗凝治療應延長。2月后復查CTPA，均較前好轉(zhuǎn)。

1.6 誤診分析

①詢問病史不仔細，對肺栓塞缺乏警惕，未重視高危因素，如本文中1例長期口服避孕藥、1例關節(jié)手術(shù)史，誤診為其它疾病治療效果不佳才考慮本病。

②診斷思路狹窄，僅考慮常見病，未做必要的鑒別診斷，如本文3例誤診為慢阻肺急性加重、2例誤診為肺炎，經(jīng)積極治療效果不佳，行CTPA檢查確診為肺栓塞。

3 討論

肺栓塞在西方占死亡的第二位，未經(jīng)正確診斷和及時有效治療的嚴重肺栓塞死亡率可達85%，診斷后經(jīng)治療病死率為7%～10%。該研究8例患者經(jīng)確診抗凝治療后，病情明顯緩解。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多無特異性，臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、發(fā)熱、暈厥等癥狀，突發(fā)呼吸困難為本病常見癥狀，但臨床表現(xiàn)“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征不足30%[2]，PTE常見誘因包括充血性心力衰竭，腦血管意外、靜脈曲張、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、長期臥床、口服避孕藥等，冠脈造影及介入手術(shù)是肺栓塞的高危因素，國內(nèi)多家醫(yī)院都有報道[3]。因此肺栓塞不是局限某一?？萍膊?，各科醫(yī)師均應警惕。

D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物的特異性分子標志物，因而目前檢測D-二聚已經(jīng)成為判斷血栓形成危險性的直接且實用的方法。但由于特異性低，主要用于對肺栓塞的排除診斷。文獻報道指出D-二聚體<500ug/L則可除外肺栓塞的預見價值達90%以上[4]。AECOPD患者D-二聚體普遍高于正常值，當COPD患者病情越嚴重，其D-二聚體水平就越高。相關報道[5]中重度COPD合并PE的發(fā)病率約為33%。該文3例COPD患者合并肺栓塞。

心電圖SIQIIITIII是肺栓塞的心電圖改變[6]。心電圖ST段壓低與心肌損傷有關，心肌細胞損傷最敏感和最具特征性的心臟生物標記物為肌鈣蛋白。由于PE及急性冠脈綜合征存在非特異性和重疊的特征，當心臟肌鈣蛋白升高會使PTE誤診、Douketis指出對存在鑒別困難的胸痛和呼吸困難，同時又存在心臟肌鈣蛋白濃度升高的患者，在進行鑒別時應考慮PTE的可能[7]。心電圖有利也有弊，應用的好可輔助肺栓塞的診斷，相反則可能導致誤診的陷阱，易被錯誤診斷為冠心病和心肌梗死[8]。本文1例PTE患者誤診為冠心病。

螺旋CT肺動脈造影（CTPA）：近年來發(fā)展起來的多排螺旋CT具有敏感、無創(chuàng)、快速、安全等多重優(yōu)點，是非高?；颊叩氖走x檢查方案[9]。64排CTPA對肺動脈以及其分支，甚至1～2 mm的5～6級肺動脈亞段分支的肺栓塞均有較好的應用價值，已代替了肺動脈造影，成為診斷肺栓塞的“金標準”[10]。本文8例患者均為64排螺旋CT肺動脈造影確診。

肺動脈造影為PTE診斷的經(jīng)典方法，敏感性和特異性分別為98%和95%～98%，但為有創(chuàng)檢查，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至致命，應嚴格掌握適應征。

PTE的治療包括溶栓和抗凝治療。對于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所導致休克及低血壓的病例，應采取溶栓治療。對于非大面積PTE病例，只要無抗凝禁忌癥，即應開始抗凝治療。包括肝素類抗凝劑及華法林治療，華法林和肝素治療時間至少重疊4～5 d，當連續(xù)2 d國際標準化時間（INR）達到2～3時，方可停止使用肝素，單獨口服華法林治療，根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量，療程3～6個月。對于復發(fā)性的PTE抗凝治療應12個月或以上，甚至終生抗凝。本文8例患者均為非大面積PTE，進行了3～6個月抗凝。

綜上，為降低肺栓塞的誤診率，應首先提高診斷意識，同時還要重視危險因素，臨床醫(yī)師詢問病史要仔細，查體要認真，根據(jù)PTE的WELLS臨床可能性評估標準，臨床可能性評估呈低度可能結(jié)合D-二聚體檢測陰性可以基本排除。D-二聚體>500 ug/L或臨床中度或高度可能性的患者，需要行CTPA檢查。但對不明原因的呼吸困難，其程度與心電圖和胸部CT不符合，或者重癥肺炎正規(guī)抗炎治療效果不佳，要想到行CTPA檢查，以免誤診、漏診，提高早期診斷率和搶救成功率。

[參考文獻]

[1] 鐘南山，王辰.呼吸內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：252.

[2] 蔡柏薔.肺血栓栓塞癥的診斷與治療[J].臨床肺科雜志，2002，7（1）：48-52.

[3] 張宏娓，高煒，霍勇，等.經(jīng)皮冠狀動脈血管形成術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞1例[J].中華內(nèi)科雜志，1998，37（6）：373.

[4] 廖凱興，宋嘉惠，李小峰，等.肺血栓栓塞癥12例誤診分析[J].中國實用內(nèi)科學雜志，2006，29（2）：142.

[5] 鑒娟.COPD患者缺氧對TNF-a系統(tǒng)的激活與營養(yǎng)不良的相關性[J].醫(yī)學臨床研究，2003，20（2）：881.

[6] 寬衛(wèi)濱，張春秀，項志敏.中國肺動脈栓塞誤診近4年文獻分析[J].中華心血管雜志，2006，34（4）：277-280.

[7] DouketisJD.較大肺動脈栓塞病人的心臟肌鈣蛋白濃度升高[J].國外醫(yī)學內(nèi)科學分冊，2002，29（11）：492.

[8] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：74.

[9] 黃啟良，張愛華，黃建寧.16層螺旋CT肺動脈對肺栓塞診斷的臨床價值[J].廣西醫(yī)藥，2009，31（7）：966-968.

[10] 李雯，劉劍羽，曾祥祝，等.肺動脈血栓64排螺旋CT肺動脈造影影像分析[J]河北醫(yī)藥，2009，31（18）：2048-2049.

（收稿日期：2012-11-26）