[摘要] 目的 分析并探討在臨床上用于治療踝關(guān)節(jié)損傷伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)方法。方法 回顧性分析該院骨科于2010年5月—2011年12月期間進(jìn)行踝關(guān)節(jié)損傷伴有下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)治療的56例患者的臨床資料，對(duì)56例患者全部進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果 56例患者均順利完成手術(shù)治療，在術(shù)后均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，未發(fā)生深部感染和斷針情況，骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為10～21周，優(yōu)良率為83.93%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)損傷伴有下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定處理，使下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定。術(shù)后功能恢復(fù)與術(shù)中固定方法、踝關(guān)節(jié)的復(fù)位效果及術(shù)后鍛煉等有密切聯(lián)系。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)損傷；下脛腓聯(lián)合分離；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0069-02

踝關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生率較高的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是骨科最常見(jiàn)的骨折損傷類型。作為負(fù)重關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)往往會(huì)合并周圍韌帶損傷，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)脛腓聯(lián)合分離。踝關(guān)節(jié)往往會(huì)由于下脛腓聯(lián)合分離而失去了正常的解剖關(guān)系，正常的解剖結(jié)構(gòu)被損壞對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很重要的影響，會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折中較為復(fù)雜的損傷，對(duì)術(shù)中固定質(zhì)量和復(fù)位水平提出了更高的要求，若在治療中若處理不當(dāng)，復(fù)位內(nèi)固定不理想，可導(dǎo)致活動(dòng)受限、踝部長(zhǎng)期疼痛，嚴(yán)重可發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重干涉患者生活質(zhì)量的同時(shí)，對(duì)患者身心也造成一定程度的影響。目前踝關(guān)節(jié)臨床治療得到醫(yī)生的重視，但是往往忽視了下脛腓聯(lián)合分離的治療，對(duì)治療的有效性和優(yōu)良率造成影響。為探討在臨床上用于治療踝關(guān)節(jié)損傷伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)方法，現(xiàn)將該院于2010年5月—2011年12月期間進(jìn)行踝關(guān)節(jié)損傷伴有下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)治療的56例患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在56例患者中，其中男40例，女16例；年齡在16-60歲之間，平均年齡為32歲。致傷原因：高處墜落傷為22例，交通事故傷為13例，跌倒摔傷為12例，重物砸傷為9例。所有病例均經(jīng)X線檢查及螺旋CT檢查，根據(jù)Lauge-Hansen分類[1]： 有旋前外展型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型、旋后外旋型四型。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)麻醉方式選用全麻或硬膜外麻醉，將患者置于仰臥位，臀部墊高，置軀干和小腿于內(nèi)旋位置，以利于術(shù)中處理腓骨。手術(shù)采取內(nèi)外踝標(biāo)準(zhǔn)切口，先復(fù)位外踝骨折，做外踝外側(cè)弧形切口，用管型鋼板于遠(yuǎn)端預(yù)彎，固定整復(fù)后的腓骨骨折，根據(jù)骨折情況選用克氏針張力帶或是松質(zhì)骨螺釘固定；再將內(nèi)踝骨折進(jìn)行復(fù)位固定，在直視下于踝關(guān)節(jié)囊前方切口處復(fù)位內(nèi)踝，可采用松質(zhì)骨螺釘來(lái)進(jìn)行固定，必要時(shí)張力帶輔助固定較小骨塊。對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離的固定方法，可采用1～2枚拉力螺釘通過(guò)外踝向脛骨來(lái)固定下脛腓關(guān)節(jié)。Griend等認(rèn)為螺釘在穿透脛骨內(nèi)側(cè)4層骨皮質(zhì)后將提高穩(wěn)定性，即使不將螺釘取出也不會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能造成影響，只會(huì)使螺釘發(fā)生松動(dòng)。因而手術(shù)中應(yīng)使螺釘穿透4層皮質(zhì)，外露脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)外1～2螺紋。術(shù)中應(yīng)用X線檢查骨折復(fù)位滿意度及踝關(guān)節(jié)固定后的穩(wěn)定度。術(shù)后24 h可進(jìn)行適度不負(fù)重踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，足趾和踝關(guān)節(jié)的背屈活動(dòng)練習(xí)可在早期進(jìn)行，非負(fù)重情況下的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)可在術(shù)后3～4周進(jìn)行，術(shù)后3個(gè)月后依據(jù)復(fù)查情況逐步進(jìn)行部分或完全負(fù)重活動(dòng)，在活動(dòng)前一定取出固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘，防止下脛腓聯(lián)合的正常生理活動(dòng)受到限制，在負(fù)重活動(dòng)時(shí)由于重力壓迫作用使螺釘折斷。

2 結(jié)果

56例患者均順利完成手術(shù)治療，在術(shù)后均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，未發(fā)生深部感染和斷針情況。56例患者術(shù)后骨折均于不同時(shí)期內(nèi)愈合，骨折愈合時(shí)間在10～21周之間，按照 Baird-Jackson[2]系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)療效進(jìn)行初步評(píng)定：X 線示骨折解剖復(fù)位且愈合、踝關(guān)節(jié)功能正常、行走無(wú)腫痛感，為優(yōu)，共30例；X線示骨折解剖復(fù)位且愈合、踝關(guān)節(jié)功能正常、行走時(shí)偶伴有輕微腫痛感，為良，共17例；X線示骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能輕度受限、行走時(shí)伴有明顯腫痛感，為可，共5例；X線示踝穴間隙變窄，外踝上移并發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限>15°、行走時(shí)劇烈腫痛需要治療且無(wú)法進(jìn)行日常工作，為差，僅1例。優(yōu)良率為83.93%。

3 結(jié)論

踝關(guān)節(jié)是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，踝關(guān)節(jié)是一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)，易損傷，多由外翻、內(nèi)翻、外旋等間接暴力造成。踝關(guān)節(jié)無(wú)論在什么位置，它都是一個(gè)高度適宜的關(guān)節(jié)，踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面與距骨間均有密切接觸，任何微小的側(cè)向移位，在脛距關(guān)節(jié)上都會(huì)導(dǎo)致軟骨面上不同程度的分布不均，出現(xiàn)異常情況[3]。外踝精確堅(jiān)強(qiáng)對(duì)位對(duì)穩(wěn)定踝穴意義重大，所以踝關(guān)節(jié)骨折處理的關(guān)鍵是盡量做到解剖復(fù)位和恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合的功能、解剖及受傷原因均比較復(fù)雜，如果不進(jìn)行及時(shí)固定非常容易因踝部關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而造成關(guān)節(jié)炎等疾病，因此下脛腓聯(lián)合的固定問(wèn)題對(duì)踝骨折治療來(lái)說(shuō)極為重要。

3.1 下脛腓聯(lián)合分離的診斷

主要依據(jù)X線，當(dāng)前，下脛腓聯(lián)合分離的主要 X 片診斷標(biāo)準(zhǔn)為： X線片顯示在踝關(guān)節(jié)前后位的脛骨切跡面與腓骨內(nèi)側(cè)壁距離>5 mm，腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊<10 mm，則可視為出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離[4]。

3.2 下脛腓螺釘?shù)墓潭ǚ椒?/p>

外踝尖端上方3～4 cm處為螺釘進(jìn)釘位置所在，進(jìn)釘位置過(guò)低會(huì)使螺釘靠近踝關(guān)節(jié)，容易造成踝關(guān)節(jié)損傷。進(jìn)釘位置過(guò)高，踝關(guān)節(jié)損傷中的下脛腓分離會(huì)由于螺釘擰緊而把分離程度加大。由于距骨體前部較寬，在擰緊螺釘時(shí)保持踝關(guān)節(jié)背伸90°的體位，能夠避免踝穴過(guò)緊，防止愈合后踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限。另外還要注意，螺釘進(jìn)釘位置有一定的傾斜度數(shù)，一般是從腓骨后外側(cè)面向脛骨前內(nèi)側(cè)方向傾斜30°，因?yàn)橥怩妆葍?nèi)踝較靠后一些，假若不傾斜一定度數(shù)，螺釘就會(huì)從脛骨后方穿出，造成固定作用減弱或消失。

3.3 下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)的目的

不只是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，使踝關(guān)節(jié)復(fù)位，而且要重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)下脛腓聯(lián)合固定，其主要目的便是維持下脛腓聯(lián)合所在的正常位置。在術(shù)中對(duì)下脛腓聯(lián)合復(fù)位后進(jìn)行固定，要保證下脛腓韌帶在正常張力下進(jìn)行修復(fù)，以適應(yīng)下脛腓聯(lián)合在活動(dòng)時(shí)的正常寬度變化。擰螺釘時(shí)應(yīng)保持將踝關(guān)節(jié)背屈在 5°，術(shù)中由腓骨向脛骨，固定平面應(yīng)高于下脛腓聯(lián)合1～3 cm，目的是為了更好的促進(jìn)下脛腓聯(lián)合恢復(fù)并維持正常狀態(tài)，避免出現(xiàn)固定部位的骨化[6]，造成對(duì)下脛腓聯(lián)合生理活動(dòng)的影響。

3.4 固定下脛腓關(guān)節(jié)螺釘?shù)娜〕鰰r(shí)機(jī)

在負(fù)重活動(dòng)前應(yīng)將固定下脛腓聯(lián)合的螺釘及時(shí)取出，為了防止在進(jìn)行正常的生理活動(dòng)時(shí)下脛腓聯(lián)合受到限制造成牽拉，防止在負(fù)重活動(dòng)時(shí)造成螺釘折斷其中，對(duì)機(jī)體造成不必要的傷害。因下脛腓關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，在進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)時(shí)隨著踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生距離的變化，為防止在反復(fù)切割力下導(dǎo)致內(nèi)固定物的斷裂，一定要對(duì)患者交代清楚，術(shù)后必須要先將下脛腓固定的螺釘取出方可進(jìn)行一系列的負(fù)重活動(dòng)。因?yàn)槿♂敃r(shí)有一定的盲目性，為了不對(duì)患者造成損失，可以考慮通過(guò)脛骨內(nèi)側(cè)從螺釘尖端入手，將斷釘取出來(lái)。

踝關(guān)節(jié)損傷合并下脛腓聯(lián)合分離的患者的術(shù)后功能恢復(fù)具體情況和手術(shù)中采用的手術(shù)方法、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)后不同程度的復(fù)位康復(fù)鍛煉，甚至術(shù)者心態(tài)都有密切的關(guān)系。該研究病例治療療效基本滿意，隨訪滿意，對(duì)于臨床借鑒有一定意義，值得推廣。

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（收稿日期：2012-11-28）