[摘要] 目的 探討局麻下小切口腹膜前修補(bǔ)在治療腹股溝疝中的優(yōu)勢。方法 回顧性分析106例腹股溝疝手術(shù)的臨床資料，對治療中應(yīng)用局麻+小切口+腹膜前修補(bǔ)的預(yù)后情況進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果 106例均順利完成手術(shù)，4例因術(shù)中疼痛追加麻藥后減輕，術(shù)后6 h下床活動。術(shù)后住院時間1～3 d。術(shù)后尿潴留1例，出現(xiàn)陰囊水腫5例，出現(xiàn)局部慢性疼痛3例，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 腹膜前修補(bǔ)更少對機(jī)體生理的干擾和排異反應(yīng)，可同時解決腹股溝斜疝、直疝、股疝三種疝的疾患，局麻手術(shù)最大程度上規(guī)避了麻醉風(fēng)險，小切口可明顯減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 局麻；小切口；腹膜前修補(bǔ)；腹股溝疝

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0066-02

無張力修補(bǔ)在腹股溝疝的治療領(lǐng)域越來越普及，隨著治療理念的更新，腹膜前修補(bǔ)也逐漸取代網(wǎng)塞修補(bǔ)成為主要術(shù)式，明顯降低了疝的復(fù)發(fā)率。同時小切口和局麻應(yīng)用更加人性化，既減輕了患者疼痛，又減少了對心肺功能的干擾，降低了醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)在臨床上開展并顯現(xiàn)出它的優(yōu)勢。為了探討局麻下小切口腹膜前修補(bǔ)在治療腹股溝疝中的優(yōu)勢，該院2009年10月—2012年10月采用局部浸潤麻醉下小切口前入路行腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝，已經(jīng)完成了106例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在疝與腹壁外科手術(shù)的腹股溝疝患者106例。其中男87例，女19例。年齡23～88歲，平均59.5歲。其中單側(cè)疝83例，雙側(cè)疝23例，同側(cè)直疝和斜疝的復(fù)合性疝11例（術(shù)中發(fā)現(xiàn)）；初發(fā)性疝88例，復(fù)發(fā)性疝18例。疝囊分型為：Ⅰ型45例，Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型15例[1]。伴有高血壓病、心腦血管疾病、老年慢性支氣管炎、前列腺增生、糖尿病、肝硬化腹水、偏癱等疾病者73例。發(fā)病時間3個月～28年。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前檢查，有內(nèi)科疾病者先予治療控制，術(shù)晨禁食，不用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。

1.2.2 麻醉方法 使用1%利多卡因在內(nèi)環(huán)口、外環(huán)口上方皮下及肌肉層注射，沿預(yù)切口方向皮下皮內(nèi)注射，術(shù)中于疝囊頸處腹橫筋膜下再注射麻藥。高齡和合并心肺等疾患者心電監(jiān)護(hù)。

1.2.3 手術(shù)方法 從內(nèi)環(huán)體表投影向恥骨結(jié)節(jié)方向作一斜形切口，長約2～3 cm，逐層分離后打開腹外斜肌腱膜，其深面鈍性分離，保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，切開內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)精索根部與腹橫筋膜所形成的“頸-肩結(jié)合部”，找到疝囊，辨別是斜疝、直疝還是斜、直復(fù)合疝，并仔細(xì)分離內(nèi)環(huán)口，小疝無需橫斷，大疝囊橫斷后近端縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端切除或不作處理。沿疝囊切開腹橫筋膜1圈，找到腹壁下動脈，并在其下分離，顯露出腹膜外脂肪層，在腹橫筋膜深面，創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙，并充分使精索與疝囊分離，使精索緊貼腹壁肌層，達(dá)到“精索腹壁化”。將橢圓形或圓形補(bǔ)片置入、展平，完全覆蓋整個恥骨肌孔，縫閉內(nèi)環(huán)口并與補(bǔ)片固定。常規(guī)平片修補(bǔ)腹股溝管后壁，平片在恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)口各固定一針，關(guān)閉腹外斜肌腱膜，可吸收線皮下縫合皮膚。術(shù)后切口沙袋加壓8 h。

2 結(jié)果

106例均順利完成手術(shù)，4例因術(shù)中疼痛追加麻藥后減輕，余102例麻醉效果滿意，手術(shù)時間21～83 min（平均38 min）。術(shù)后6 h即可下床活動。術(shù)后住院時間1～3 d（平均1.5 d）。術(shù)后尿潴留1例（為重度前列腺增生患者）。術(shù)后均切口疼痛輕微，未用止痛治療。5例出現(xiàn)陰囊水腫，硫酸鎂外敷治療后緩解，未出現(xiàn)皮下血腫、切口感染。所有患者均痊愈出院。隨訪2～35個月，3例出現(xiàn)局部慢性疼痛，1例封閉治療2次后緩解，2例口服止痛藥物后緩解。無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

無張力疝修補(bǔ)中腹膜前修補(bǔ)已經(jīng)成為了腹股溝疝的發(fā)展趨勢，因?yàn)檠a(bǔ)片放置在腹膜前，遠(yuǎn)離皮膚，更少對機(jī)體生理的干擾[2]，而且隨著修補(bǔ)材料的輕量化，患者的排異反應(yīng)更輕。同時平展開的補(bǔ)片可以覆蓋整個恥骨肌孔已存在或潛在的缺損，一次修補(bǔ)可解決同側(cè)腹股溝斜疝、直疝、股疝的疾患[3-4]，是這一術(shù)式優(yōu)越于傳統(tǒng)網(wǎng)塞式、平片式和有張力修補(bǔ)的地方。

對于高齡病人或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的病人，腹股溝疝的手術(shù)風(fēng)險已經(jīng)居于次要地位，而麻醉風(fēng)險上升到圍手術(shù)期的首位，常規(guī)采用連續(xù)性椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉對機(jī)體生理影響大，因而風(fēng)險也大。而采用局部浸潤麻醉，使麻醉制劑僅作用于狹小的局部區(qū)域，對患者體位要求不高，對機(jī)體作用微小，尤其適用于上述麻醉風(fēng)險大的病人，隨著對腹股溝區(qū)解剖的深入了解，局麻效果也能達(dá)到良好的麻醉狀態(tài)，使患者在無痛下順利完成手術(shù)。我們的體會，局部浸潤麻醉應(yīng)該找準(zhǔn)麻醉給藥點(diǎn)和延伸麻醉的方向，首先在髂前上棘內(nèi)上方1 cm進(jìn)針至內(nèi)環(huán)口附近給藥，在外環(huán)口在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)針至骨膜前方給藥，并在腹股溝區(qū)域沿髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)走行方向延伸給藥，可以使腹股溝區(qū)得到一個完善、滿意、區(qū)域足夠大的麻醉，供我們手術(shù)。我們多數(shù)病人選擇局麻手術(shù)，尤其是60歲以上的病人，效果很好，最大程度上規(guī)避了麻醉風(fēng)險，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

多數(shù)學(xué)者依然認(rèn)為足夠大切口是保證手術(shù)成功的重要條件，一般建議成人腹股溝疝的切口長度為5～8 cm，我們根據(jù)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對于成年人，尤其是老年人，在平臥時下腹部皮膚肌肉是完全松弛的，移動性好，這是我們開展小切口手術(shù)的根據(jù)所在。小切口可明顯減輕術(shù)后疼痛，早期下床活動，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。我們認(rèn)為設(shè)計小切口應(yīng)該位置精確，即在內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間，切口長度2～3 cm（我們以2～2.5 cm為主），一定要將皮下組織在腹外斜肌腱膜外游離較寬廣的區(qū)域，利于牽拉時皮膚的游移不受限制，腹外斜肌腱膜切開的長度要超過皮膚切口，在內(nèi)環(huán)上方越過3 cm以上，充分游離間隙，利于平片的置入和展開。游離疝囊時可通過拉鉤對切口不同方向的牽拉，使操作始終位于直視下切口正中。對于巨大疝囊可橫斷后分別處理其遠(yuǎn)端和近端。腹膜前間隙的游離是本手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵[5]，該間隙必須是在切口腹橫筋膜后，在其下方鈍性操作，將腹壁下血管貼于腹壁側(cè)，如腹壁下血管在視野下方說明分離間隙淺，沒有切開腹橫筋膜的第二層，影響手術(shù)。精索腹壁化是手術(shù)的重要步驟[6]，在內(nèi)環(huán)口上后方將精索從腹膜分離，貼近腹壁，補(bǔ)片放置在精索和腹膜之間，通過填塞紗布將腹膜前間隙分離足夠大額空間，以求補(bǔ)片伸展完全覆蓋整個恥骨肌孔已存在或潛在的缺損和薄弱。另外，平片加強(qiáng)腹股溝管后壁可使修補(bǔ)更牢固。平片的固定，我們的經(jīng)驗(yàn)是在恥骨上方固定一針，內(nèi)環(huán)口與腹股溝韌帶固定一針，就可以防止補(bǔ)片移位，不必多針固定以免神經(jīng)卡壓引起術(shù)后慢性疼痛，而且固定應(yīng)用可吸收縫線，也是減少術(shù)后疼痛的有效措施。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2011-11-27）