[摘要] 目的 探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效。方法 選取該院急診科2008年8月—2012年8月收治的48例急性心源性肺水腫經(jīng)常規(guī)治療后1 h癥狀不能緩解的病例，隨機(jī)分成常規(guī)治療組及觀察組，治療組繼續(xù)常規(guī)抗心衰治療，觀察組加用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣，比較兩組繼續(xù)治療后1 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及呼吸困難緩解時間。結(jié)果 兩組較治療前HR、RR、MAP明顯下降、PaO2、PaO2/FiO2明顯升高；治療后兩組比較，觀察組HR、RR、MAP下降更為明顯，PaO2、PaO2/FiO2升高更為明顯，呼吸困難緩解時間縮短較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫具有顯著的臨床療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)；急性心源性肺水腫

[中圖分類號] R541.63 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0053-02

急性心源性肺水腫（acute cardiogenieic pulmonary edema，ACPE）是常見的急、危重癥，常常危及生命。搶救是否及時、得當(dāng)與預(yù)后密切相關(guān)[1]。為了探討在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效，該研究對該院急診科2008年8月—2012年8月收治的24例急性心源性肺水腫病人，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2005—ESC急性心力衰竭診斷治療指南概要》，且心功能為NYHA Ⅲ-Ⅳ級、X線提示肺水腫；②常規(guī)治療（酒精濕化給氧、降壓、利尿、擴(kuò)血管、正性肌力藥物、嗎啡治療）后1 h癥狀緩解不明顯；③無慢性肺部基礎(chǔ)疾病；④無NPPV禁忌癥，神志清醒，能配合NPPV治療，上呼吸道及顏面部完整，無畸形，氣道內(nèi)分泌物不多。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識障礙；②痰較多或者無力排痰；③呼吸微弱或停止；④嚴(yán)重的臟器功能不全；⑤嚴(yán)重腹脹；⑥上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形；⑦不能配合NPPV或面罩不適等[2-4]。

1.1.3 共選取在該院急診科2008年8月—2012年8月急性心源性肺水腫病例48例，冠心病34例，高血壓性心臟病12例，心肌病2例，各病種利用隨機(jī)數(shù)字隨機(jī)分到常規(guī)治療組和在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（簡稱觀察組），其中男性31例，女性17例，平均年齡（68.25±10.39）歲。見表1。

1.2 研究方法

對所有入選病例均繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)抗心衰治療，即取半坐位，高流量45%酒精濕化給氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測RR、HR、BP、SO2，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管（去乙酰毛花苷0.4 mg，呋塞米40 mg靜脈注射，硝普鈉按5 μg·Kg-1·min-1開始微量泵泵人直至癥狀緩解或者收縮壓<120 mmHg）及鹽酸嗎啡注射液5 mg靜脈注射。觀察組則加用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣，儀器選用BiPAP Harmony無創(chuàng)呼吸機(jī)，予S/T模式，吸氣末正壓（IPAP）為10 cmH2O 開始逐漸加至20 cmH2O，呼氣末正壓（EPAP）為4～8 cmH2O。呼吸頻率16～20 次/min，氧流量8～10 L/min。如患者在治療過程中出現(xiàn)不能耐受無創(chuàng)呼吸機(jī)，或者病情加重，出現(xiàn)意識障礙、呼吸微弱、心跳停搏則為治療失敗，立即給予氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。在繼續(xù)治療過程中，觀察患者呼吸困難緩解時間，記錄繼續(xù)治療1 h后患者HR，RR，MAP，PaO2，計(jì)算PaO2/FiO2，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

兩組治療前HR、RR、MAP、PaO2、PaO2/FiO2經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，治療1 h后，兩組較治療前HR、RR、MAP明顯下降（P<0.05），PaO2、PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），兩組治療后比較，HR、RR、MAP下降，PaO2、PaO2/FiO2升高更為明顯（P<0.05），呼吸困難緩解時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組呼吸困難緩解時間比較

觀察組呼吸困難緩解時間（29.28±6.62）min較常規(guī)治療組的（21.15±4.59）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ACPE為急診科常見的急、危重癥，多數(shù)患者是在慢性心臟疾病基礎(chǔ)上，由某些誘發(fā)因素誘發(fā)，如患者突然體力活動增加，感染，心律失常，短時間內(nèi)輸入過多的液體等等；也有部分患者起病即表現(xiàn)為ACPE，如急性心肌梗死，急性心肌炎等。在治療ACPE時，有時患者對常規(guī)藥物治療不敏感，近年來，機(jī)械通氣治療ACPE已納入《2005-ESC急性心力衰竭診斷治療指南概要》[5]。機(jī)械通氣能使胸內(nèi)壓增加，減少回心血量，降低了心臟的前后負(fù)荷，有利于改善心功能。在本研究中，采用雙水平氣道正壓通氣治療后，患者呼吸困難緩解時間較常規(guī)治療組明顯縮短、PaO2、PaO2/FiO2較常規(guī)治療組明顯上升，取得了良好的效果，提示雙水平氣道正壓通氣是治療ACPE的有效手段。其機(jī)制可能為：能使肺泡內(nèi)壓升高，減輕毛細(xì)血管滲出，有利于水分的重新分布，同時由于EPAP的作用，能減少肺泡萎陷，改善V/Q比例失調(diào)，從而能改善氧合，增加動脈血氧分壓。

有些患者剛開始不能耐受NPPV治療，可能的因素為：①患者對NPPV治療的過程不了解，同時患者病情重，精神緊張，對NPPV治療有抵觸心理；②開始時IPAP值設(shè)置過高，影響了病人的舒適度。因此，在NPPV治療時，做好患者的心理疏導(dǎo)及解釋，減少患者焦慮情緒，對成功進(jìn)行NPPV治療是非常重要的。有研究提示[6]，在行NPPV治療時有少部分患者出現(xiàn)腹脹、口鼻咽干燥、面部不適等不良反應(yīng)，在該研究中，患者未述明顯不適，也許為觀察病例數(shù)較少所致。

總之，無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣是治療ACPE的有效手段，且治療安全，能避免一部分患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Liesching T， Kwok H， HillNS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation[J]. Chest， 2003， 124：699-713.

[3] Mehta S ， HillNS. Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163： 540-577.

[4] 曹志新，王辰.無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002（25）：136-137.

[5] 朱建國，那開憲.2005年ESC急性心力衰竭指南解讀[J].中國醫(yī)刊，2007，42（5）：59-60.

[6] 畢曉鋒，林佩儀，江慧琳，等.兩種無創(chuàng)通氣模式治療急性心源性肺水腫療效比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（7）：736-740.

（收稿日期：2012-12-18）