[摘要] 目的 探討急性腦梗死后發(fā)生發(fā)腦微出血（CMBs）的危險(xiǎn)因素。方法 將2009年10月—2011年10月入住該院的40例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行磁敏感技術(shù)顯像（SWI）和常規(guī)磁共振顯像（MRI）掃描，并根據(jù)患者有無腦微出血分為兩組，監(jiān)測(cè)患者的年齡、高血壓、腦白質(zhì)疏松癥、高血脂的發(fā)生情況，并對(duì)患者腦微出血的發(fā)生部位進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 40例急性腦梗死患者中，并發(fā)CMBs患者為28例，無并發(fā)CMBs患者12例，兩組患者的年齡、高血壓、腦白質(zhì)疏松癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而高血脂發(fā)生率無顯著性差異。腦微出血的部位多位于丘腦。結(jié)論 急性腦梗死患者合并CMBs與患者年齡、 高血壓、腦白質(zhì)疏松癥有關(guān)，并且多發(fā)于患者丘腦部位。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死；腦微出血；危險(xiǎn)因素；磁敏感加權(quán)成像

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0030-02

目前， 腦微小血管病變逐漸受到醫(yī)生的關(guān)注。最近發(fā)現(xiàn)當(dāng)微小血管壁損害嚴(yán)重時(shí)， 血液能通過血管壁向外滲， 形成一種能在磁共振（MRI）上發(fā)現(xiàn)的形態(tài)學(xué)變化， 被稱為腦微出血（cerebral micro bleeds， CMB） ?，F(xiàn)研究認(rèn)為CMBs與長期慢性高血壓、糖尿病、吸煙、高齡、腔隙性梗死、認(rèn)知障礙以及腦白質(zhì)變化等有很大關(guān)[1-3]但均尚無確切定論。CMBs不但能作為預(yù)示腦出血以及出血量的危險(xiǎn)因素，還可在腦梗死患者高發(fā)， 哪些獨(dú)立的危險(xiǎn)因素與其有關(guān)？該研究對(duì)2009年10月—2011年10月入住該院的40例急性腦梗死患者進(jìn)行了MRI檢查，并將磁敏感技術(shù)顯像作為確診急性腦梗死合并腦微出血的手段，并分析了可能的引發(fā)危險(xiǎn)因素和發(fā)生部位。旨在進(jìn)一步全面探尋急性腦梗死患者并發(fā)腦內(nèi)微出血的危險(xiǎn)因素， 為急性缺血性腦卒中并發(fā)CMBs的預(yù)防研究提供理論基礎(chǔ)，并為腦血管病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急性腦梗死患者40例作為研究對(duì)象，所有患者全部是7 d內(nèi)首次發(fā)病的急性腦梗死患者，均經(jīng)過檢查排除腦外傷、腦腫瘤、多發(fā)性硬化、血液系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦外傷、腦栓塞及在發(fā)病前服用過降脂類藥物等所導(dǎo)致的出血。40例患者中，男性27例，女性13例；年齡為44～79周歲，平均年齡為68.5周歲。在征得患者及其家屬同意的情況下，入院4 d之內(nèi)對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行MRI和頭顱CT檢查。根據(jù)患者有無CMBs分為兩組，對(duì)患者的年齡、血壓、血總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者腦出血的發(fā)生部位進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。

1.2 影像學(xué)檢查

患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行16排螺旋CT掃描，采用1.5T的掃描儀進(jìn)行MRI檢查，包括T1、T2、DWI、T2FFE，應(yīng)用DWI觀察CMB發(fā)現(xiàn)其質(zhì)地均一、圓形、邊界清楚、直徑為2～5 mm 之間的信號(hào)缺失，并且排除在蒼白球區(qū)域雙側(cè)對(duì)稱的流空影。依據(jù)CMB 所在部位劃分成皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)-丘腦區(qū)、幕下區(qū)、腦葉區(qū)， 并分別計(jì)數(shù)。

腦白質(zhì)稀疏的MRI表現(xiàn)參照Wohlund分級(jí)法，按嚴(yán)重程度劃分成4 級(jí)。1級(jí)：除側(cè)腦室前腳邊緣有較小的高信號(hào)外沒有其他的白質(zhì)改變；2級(jí)：側(cè)腦室前后角旁高信號(hào)伴隨有白質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀高信號(hào)； 3級(jí)：廣泛斑片狀白質(zhì)內(nèi)高信號(hào)并且出現(xiàn)早期融合傾向； 4級(jí)：白質(zhì)內(nèi)高信號(hào)并且圍繞腦室周圍融合成片。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

40例患者中，28例患者為合并腦微出血患者，占據(jù)70.0%，12例為無腦微出血急性腦梗死患者，占據(jù)30.0%。

通過對(duì)合并CMBs和無CMBs兩組患者的年齡、高血壓、腦白質(zhì)疏松癥、高血脂的發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、高血壓、腦白質(zhì)疏松癥是急性腦梗死合并CMBs的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

通過并發(fā)CMBs患者出血部位以及出血灶個(gè)數(shù)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死合并CMBs患者的出血部位多位于丘腦部分，占據(jù)40.1%，其次是基底節(jié)區(qū)，占據(jù)19.8%，接著是顳葉，占據(jù)16.2%，額葉（13.9%），枕葉（10%）。

3 討論

CMB是以腦內(nèi)微小血管病變?yōu)樘攸c(diǎn)的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。目前國際公認(rèn)指在T2*WI 梯度回波圖像上顯示的直徑為2～5 mm的圓形均質(zhì)的信號(hào)缺損區(qū)，周圍無水腫和占位效應(yīng)，病理結(jié)果顯示為陳舊性含鐵血黃素沉積所致微小出血灶，由于含鐵血黃素是順磁性物質(zhì)，SWI序列可輕易的檢測(cè)到，而通常常規(guī)的神經(jīng)影像學(xué)檢查并不能有效的檢測(cè)出急性腦梗死合并腦微出血病癥[4]。由于CMB對(duì)于射線的吸收與正常腦組織沒有差別，因而頭顱CT上不能顯示；常規(guī)磁共振平掃在信號(hào)上沒有差異，也不能顯示。隨著磁敏感加權(quán)技術(shù)的應(yīng)用，CMBs才為臨床所重視。SWI是目前顯示CMBs的最好顯像手段。

年齡因素作為一個(gè)腦微出血的相關(guān)因素， 在很多研究中已經(jīng)得到證實(shí)[5-6]， CMBs幾乎不在40歲以下年齡段發(fā)生， 但隨著年齡的增長， 腦動(dòng)脈硬化漸漸形成， 腦實(shí)質(zhì)退行性改變， 以及多種基礎(chǔ)性疾病的累加慢慢影響CMBs的發(fā)病率， 因此年齡是一個(gè)多種因素綜合的體現(xiàn)。該研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，急性腦梗死并發(fā)微出血的機(jī)率增加。臨床上大多數(shù)老年人常規(guī)服用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防血栓形成，目前對(duì)于存在CMB的老年人群服用抗血小板藥物是否會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)尚需要進(jìn)一步研究。

高血壓所造成的腦微小動(dòng)脈硬化狹窄甚至閉塞，被認(rèn)為是目前腔隙性梗死的主要病因， 而高血壓同樣是腦微出血的危險(xiǎn)因素也得到證實(shí)[7]。基于微血管病變病理生理基礎(chǔ)，國外學(xué)者在探討危險(xiǎn)因素的研究中也認(rèn)為高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素，可視為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型[8]。通常認(rèn)為高血壓的作用方式以及CMBs的形成是長期的結(jié)果，而關(guān)于急性梗死發(fā)病時(shí)血壓升高對(duì) CMBs發(fā)病的影響雖有文獻(xiàn)提及[9]， 認(rèn)為舒張壓是腦微出血的相關(guān)因素，但尚無研究認(rèn)為血壓突然持續(xù)增高作為腦梗死患者發(fā)生 CMBs的直接因素進(jìn)行分析。該研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，急性腦梗死患者血壓升高水平與發(fā)生CMBs呈正相關(guān)，是發(fā)生微出血的危險(xiǎn)因素。

因腦白質(zhì)血液供應(yīng)的特點(diǎn)，在腦血管病變的早期就開始影響腦白質(zhì)，腦白質(zhì)病變的反映為腦血管儲(chǔ)備能力下降，CMBs的出現(xiàn)則顯示微血管壁嚴(yán)重受損。該組資料發(fā)現(xiàn)CMBs存在的嚴(yán)重程度與腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示腦微血管病變是CM Bs和白質(zhì)疏松形成的基礎(chǔ)。

Lee等[10]發(fā)現(xiàn)在腦出血的患者中， 有69.0%的CMBs分布在皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)， 85.3%分布在基底節(jié)區(qū)， 56.0% 分布在幕下，該研究結(jié)果與其接近。在該研究中，發(fā)現(xiàn)腦出血病灶多位于患者大腦的丘腦區(qū)域（40.1%），而位于腦葉的出血病灶則較少，這主要是由于丘腦部位的血管多為大腦動(dòng)脈的深層穿支，符合顱內(nèi)微血管的分布規(guī)律，因此比較容易受高血壓等病癥的影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lee SH， Kw on SJ， K im KS， et al. Cerebralm icrobleeds in patients with hypertensive stroke， Topographical distribution in the supratentorialar-ea[J]. JNeurolN eurosurg，2004， 251： 1183-1189.

[2] W ardlaw JM， Lew is SC， K eir SL， et al. Cerebralm icrob1eeds are asso-ciated with 1acunar stroke defined clinica1ly and radio1ogically， inde-pendently of white m atter lesions[J].Stroke， 2006， 37（ 10）： 2633-2636.

[3] David J，Werring， Duncan W. Cognitive dysfunction in patients w ith cerebralm icrobleeds on T2*-weighted gradient-echo MRI[J].Brain， 2004， 127： 2265-2275

[4] 王金月，楊筠，劉振興，等.卒中患者腦微出血的MRI特點(diǎn)及其臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，9（2）：72-76.

[5] Jeerakathil T， W olf PA， Beiser A， et al. Cerebralm icrobleeds： preva-lence and associationsw ith cardiovascular risk factors in the Framing-ham study[J].Stroke， 2004， 35 （8）： 1831- 1835.

[6] Johnston KC， Marx W F1M icrohemorrhages on gradient echo MRI[J]. Neuro logy， 2003， 60（3）： 518.

[7] Henskens LH， van Oostenbrugge RJ，K roon AA. Brain microbleeds are associated w ith am bulatory blood pressure levels in a hyperten-sive population[J]. Hypertension， 2008， 51（1）： 62- 68.

[8] Lee SH，Park JM， Kwon SJ， et al . Left ventricular hypertrophy is associated with cerebral microbleeds in hypertensive patients[J].Neurology， 2004， 63（1）：16–21.

[9] 楊淞然， 華平.老年腦梗死患者腦內(nèi)微出血的發(fā)生及危險(xiǎn)因素[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 16（19）：2963-2966

[10] Lee SH， Kwon SJ. Cerebral microbleeds are regionally associated with introcerebral hemorrhage[J].Neurology， 2004， 62：72-76.

（收稿日期：2012-12-25）