[摘要] 目的 探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于婦科手術(shù)硬膜外麻醉的效果，并與羅哌卡因單獨(dú)使用的效果進(jìn)行對(duì)比。方法 將60例擇期婦科手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，即S組與R組，S組為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組（n=30），R組為羅哌卡因單獨(dú)使用組（n=30），兩組均于L1～2間隙行硬膜外穿刺，S組予0.75%羅哌卡因15 mL復(fù)合舒芬太尼20 ug，R組予0.75%羅哌卡因15 mL。首次注藥后記錄兩組的起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)最高平面時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，并對(duì)兩組Bromage分級(jí)及麻醉效果進(jìn)行比較。結(jié)果 R組與S組兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)及麻醉時(shí)間等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。S組起效時(shí)間和感覺阻滯達(dá)到最高平面的時(shí)間較R組明顯縮短，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間較R組明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。R組與S組兩組間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間、Bromage分級(jí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。S組麻醉效果優(yōu)于R組（P<0.05）。結(jié)論 0.75%羅哌卡因15 mL含20 ug舒芬太尼用于婦科手術(shù)硬膜外麻醉的效果要優(yōu)于單純使用0.75%羅哌卡因15 mL，其用于婦科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果滿意，運(yùn)動(dòng)阻滯程度更輕，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因； 舒芬太尼； 婦科手術(shù)； 硬膜外麻醉； 效果觀察

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0020-02

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物本身的濃度相關(guān)。羅哌卡因不足之處在于起效較慢。舒芬太尼屬于強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，該藥具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，以保證充足的心肌氧供應(yīng)。為得到良好的麻醉效果，該研究選取2011年1月—2012年6月60例患者探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于婦科手術(shù)硬膜外麻醉的效果，并與羅哌卡因單獨(dú)使用的效果進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

該院婦科擇期手術(shù)患者60例，年齡28～58歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重47～78 kg，排除嚴(yán)重心、肝、腎及造血功能不全者，排除曾接受過椎管內(nèi)麻醉者。上述患者按手術(shù)先后順序編號(hào)，單號(hào)入S組（n=30），雙號(hào)入R組（n=30）。

1.2 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者術(shù)中生命體征，記錄起效時(shí)間（從注藥至感覺阻滯平面達(dá)T10節(jié)段的時(shí)間）、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。30 min時(shí)采用改良Bromage分級(jí)法[1-2]對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度進(jìn)行分級(jí)：具體分級(jí)如下：0級(jí)：未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯，且雙下肢活動(dòng)正常，1級(jí)：患者僅膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)能活動(dòng)，2級(jí)：患者不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3級(jí)：不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)躁。麻醉效果分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：麻醉效果完善，無痛，肌松良好，患者保持安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，患者出現(xiàn)輕度疼痛，肌松欠佳，出現(xiàn)內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑緩解，血流動(dòng)力學(xué)有一定的波動(dòng)。Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后情況有所改善，但改善情況不理想，勉強(qiáng)能完成手術(shù)。Ⅳ級(jí)：需改用其它麻醉方法才能完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異性比較用t檢驗(yàn)，如不滿足正態(tài)分布，采用t′檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)及麻醉時(shí)間等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

與R組比較，S組起效時(shí)間和感覺阻滯達(dá)到最高平面的時(shí)間短于R組，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間較R組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。R組與S組兩組間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者Bromage分級(jí)及麻醉效果比較

R組Bromage分級(jí)1級(jí)22例，2級(jí)8例，S組Bromage分級(jí)1級(jí)24例，2級(jí)6例，兩組Bromage分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。S組麻醉效果優(yōu)于R組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)觀察結(jié)果

R組術(shù)中有明顯的牽拉反應(yīng)，而S組所有患者均無牽拉反應(yīng)，患者術(shù)中表情比較安靜。S組有2例患者出現(xiàn)瘙癢，其余所有患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

硬膜外麻醉（Epidural Anaesthesia）即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使脊神經(jīng)根的支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹效應(yīng)，又稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。根據(jù)給藥的方式可分為單次法和連續(xù)法[3]。根據(jù)穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)具有彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)的特點(diǎn)，同時(shí)還應(yīng)具備毒性小、起效時(shí)間短、維持時(shí)間長的特點(diǎn)。目前常用的局麻藥主要有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因等[4]。

羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制在于：羅哌卡因可通過阻斷Na+流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)，有報(bào)道顯示[5]，羅哌卡因大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量產(chǎn)生感覺阻滯，僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。Johansson等認(rèn)為羅哌卡因浸潤膽囊切除傷口，能明顯減少傷口疼痛，延長術(shù)后首次要求止痛的時(shí)間。相似的研究和Meta分析的結(jié)果也認(rèn)為能有效減少術(shù)后傷口的疼痛和肩部的疼痛，且沒有局麻藥毒性反應(yīng)的相關(guān)報(bào)導(dǎo)。其不足之處在于起效緩慢，在相同濃度下，羅哌卡因較布比卡因硬膜外麻醉起效慢，鎮(zhèn)痛作用也比較弱。

舒芬太尼與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，與芬太尼比較，其不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更強(qiáng)，而且持續(xù)時(shí)間也更長，其持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍[6-7]。單純局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛，若要達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，其用量可能引起運(yùn)動(dòng)阻滯，同樣可導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲。該研究結(jié)果顯示，0.75%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外神經(jīng)阻滯后，起效時(shí)間和感覺阻滯達(dá)到最高平面的時(shí)間較單獨(dú)使用羅哌卡因縮短，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間延長，兩組間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者合用效果理想，筆者認(rèn)為可能原因?yàn)槭娣姨崤c羅哌卡因發(fā)生了協(xié)同作用，進(jìn)而會(huì)增強(qiáng)羅哌卡因的硬膜外麻醉效果。該研究結(jié)果顯示，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、Bromage分級(jí)與單用羅哌卡因組無差異，提示硬膜外羅哌卡因與舒芬太尼合用的協(xié)同作用主要體現(xiàn)為傳入神經(jīng)阻滯，但聯(lián)用并不會(huì)增強(qiáng)局麻藥的運(yùn)動(dòng)阻滯程度。

舒芬太尼的不良反應(yīng)為典型的阿片樣癥狀，如呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強(qiáng)直（胸肌強(qiáng)直）、肌陣攣、低血壓、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐和眩暈、縮瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙癢和疼痛。最常見的是呼吸抑制和骨骼肌強(qiáng)直。其他不良反應(yīng)有低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、心律不齊、惡心嘔吐等。該研究中S組有2例患者出現(xiàn)輕微瘙癢，無需特殊處理，患者可自行緩解。

綜上所述，該研究結(jié)果顯示，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于婦科手術(shù)硬膜外麻醉可明顯地縮短局麻藥起效時(shí)間和感覺阻滯達(dá)到最高平面的時(shí)間，并且延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間，其不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，使用較為安全、可靠。因此羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于硬膜外麻醉的效果要優(yōu)于單純使用羅哌卡因。

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（收稿日期：2013-03-20）