摘要：目的：探討斷臍時(shí)間對(duì)母兒結(jié)局的影響。方法：76例產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組進(jìn)行晚斷臍（等待臍帶搏動(dòng)停止后），對(duì)照組按目前臨床常規(guī)執(zhí)行早斷臍（生后少于10s），比較兩組產(chǎn)后出血量、新生兒臍血血紅蛋白、生后最高1次膽紅素值、新生兒Apgar評(píng)分及是否貧血、是否需要光療等母兒結(jié)局。結(jié)果：足月兒27例，早產(chǎn)兒49例，足月兒兩組臍血血紅蛋白濃度及新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量及出生后最高1次膽紅素水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；早產(chǎn)兒兩組母兒結(jié)局各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；足月兒和早產(chǎn)兒兩組新生兒貧血和需要光療者所占比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：晚斷臍（等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍）比早斷臍（生后10s）有更少的產(chǎn)后出血量，不增加新生兒膽紅素水平，未顯示晚斷臍對(duì)母兒結(jié)局有不良影響，分娩應(yīng)遵循自然規(guī)律，等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，以防止過早斷臍可能的潛在不良影響。

關(guān)鍵詞： 早斷臍 晚斷臍 高膽紅素血癥 產(chǎn)后出血

中圖分類號(hào)：R657.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-192-01

在出生后早斷臍：即在生后立即或<5～10s斷臍，將使新生兒減少60～100mL左右的血液供應(yīng)，導(dǎo)致新生兒血容量不足，更容易發(fā)生呼吸問題和貧血，對(duì)于早產(chǎn)兒將增加腦出血和晚期感染機(jī)會(huì)，并影響遠(yuǎn)期效果。有較多研究支持在臍帶搏動(dòng)停止后再行斷臍即延遲斷臍，以適應(yīng)生后新生兒循環(huán)的自然轉(zhuǎn)化過程。不管是經(jīng)陰道分娩還是剖腹產(chǎn)，延遲斷臍組出生后血紅蛋白水平要高于早斷臍組，且出生后2、6個(gè)月生理性貧血程度及發(fā)生率低于早斷臍組。研究證明，盡管延遲斷臍組生后血膽紅素水平高于早斷臍組，但仍在生理范圍內(nèi)，并未增加病理性黃疸的發(fā)生率。

采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究晚斷臍與早斷臍對(duì)新生兒預(yù)后的影響，探索最佳斷臍時(shí)間，以提供最好的臨床實(shí)踐方式，保障新生兒健康。

1研究對(duì)象與方法。

試驗(yàn)組實(shí)行晚斷臍，胎兒娩出后，常規(guī)清理呼吸道，放置胎兒于母親兩腿間，用預(yù)包在產(chǎn)包內(nèi)的毛巾包被保暖。等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，記錄斷臍時(shí)間。如新生兒需要?dú)夤軆?nèi)插管吸痰，將吸引器拖至產(chǎn)床邊操作，暫不斷臍，等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍。對(duì)照組早斷臍，胎兒娩出后10s內(nèi)斷臍。在出生后清理呼吸道后立即斷臍抱至保暖臺(tái)上進(jìn)一步處理。兩組其它處理措施均相同。臍帶在距臍輪4cm處用2道絲線結(jié)扎，無菌斷臍。

觀察指標(biāo)（1）產(chǎn)后出血量：產(chǎn)后置采集盤于產(chǎn)婦臀部，采集產(chǎn)后出血。并在產(chǎn)后24h收集計(jì)量衛(wèi)生紙，稱重法估計(jì)產(chǎn)后出血量。（2）新生兒血紅蛋白（Hb）：斷臍后立即抽臍血5mL送檢，血紅蛋白儀測(cè)定血紅蛋白水平。（3）新生兒膽紅素：黃疸測(cè)定儀在新生兒額部用經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀測(cè)定，每天1次，至出生后第7天；以出生后最高1次膽紅素值，和達(dá)到峰值的時(shí)間（天數(shù)），作為判斷新生兒膽紅素水平指標(biāo)。新生兒貧血標(biāo)準(zhǔn)：按出生14d內(nèi)毛細(xì)血管血紅蛋白曑145g/L診斷為新生兒貧血。記錄是否需要進(jìn)行藍(lán)光治療。（4）新生兒1分鐘Apgar評(píng)分和5分鐘Apgar評(píng)分。兩組間新生兒出生時(shí)臍血血紅蛋白水平及新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），最低的1例評(píng)分為8分。試驗(yàn)組產(chǎn)后出血量及出生后最高1次經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在早產(chǎn)兒，兩組間母兒結(jié)局各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），。足月兒和早產(chǎn)兒中兩組新生兒貧血和需要光療者所占比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2結(jié)果

在足月兒，兩組間新生兒出生時(shí)臍血血紅蛋白水平及新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

國內(nèi)研究支持晚斷臍，認(rèn)為在新生兒未建立呼吸循環(huán)之前，還有母體的血液供應(yīng)，不致引起胎兒窒[5]；在剖宮產(chǎn)時(shí)延遲1min后斷臍可使新生兒獲得更多的胎盤血液灌輸，提高新生兒血紅蛋白濃度，生后6個(gè)月嬰兒貧血的發(fā)生率晚斷臍組較早斷臍組低[6]。對(duì)于早產(chǎn)兒，這些額外的血液將會(huì)對(duì)其生存產(chǎn)生重大影響。[2]對(duì)極低體重兒的研究發(fā)現(xiàn)，在23例晚斷臍組中有2例男嬰發(fā)生腦出血（IVH），而在早斷臍的19例中有8例發(fā)生腦出血。在晚斷臍組中沒有發(fā)生晚發(fā)性敗血癥，而在早斷臍的19例中有6例發(fā)生晚發(fā)性敗血癥。[7]觀察了20例早產(chǎn)兒1.5min后延遲斷臍與1min內(nèi)斷臍的臨床預(yù)后，發(fā)現(xiàn)延遲斷臍比早斷臍者有更多的健康存活率，腦損傷及病理性黃疸、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等發(fā)生率低于早斷臍。

3.1斷臍時(shí)間與新生兒血紅蛋白水平

生后臍帶仍在搏動(dòng)，這是一種自然現(xiàn)象，人類是唯一行臍帶結(jié)扎后斷臍的哺乳動(dòng)物。目前關(guān)于臍帶結(jié)扎的合適時(shí)間存在爭(zhēng)論，主要觀點(diǎn)有兩種：早斷臍即在出生后5～10s內(nèi)（1min內(nèi)）斷臍；晚斷臍，即在出生2min后，或等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍。有研究認(rèn)為過早斷臍將使新生兒少接受大約60～100mL的血液，這大約相當(dāng)于新生兒全部血供的一半。為了補(bǔ)充擴(kuò)張肺的血供，有可能導(dǎo)致其他臟器供血的減少，導(dǎo)致呼吸問題和貧血。晚斷臍可使新生兒得到足夠的血供，增加鐵的儲(chǔ)備，預(yù)防貧血的發(fā)生。[8]對(duì)9個(gè)有關(guān)足月新生兒晚斷臍的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了回顧，晚斷臍者在出生后2個(gè)月發(fā)生貧血者要少于早斷臍者，在晚斷臍組中，沒有發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥和高膽紅素血癥等[9]將足月新生兒出生后不斷臍而放置于母親腹部，臍帶在3min以后剪斷，新生兒血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積增加。[10]研究發(fā)現(xiàn)，在出生30s以后斷臍，不論是經(jīng)陰道產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，都將增加新生兒血容量。國內(nèi)也有研究支持晚斷臍，認(rèn)為在新生兒未建立呼吸循環(huán)之前，還有母體血液供應(yīng)，不致引起胎兒窒息[5]。理想的臍帶結(jié)扎時(shí)間不明確，[11]通過評(píng)價(jià)分析，認(rèn)為延遲2min以上結(jié)扎臍帶是預(yù)防足月兒貧血的有效手段，但有可能增加出生后紅細(xì)胞增多癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；建議開展多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組新生兒血紅蛋白和新生兒貧血發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未能確定是否斷臍時(shí)間能夠增加新生兒的血紅蛋白水平，但也未發(fā)現(xiàn)晚斷臍有不良的影響，有待進(jìn)一步研究。

3.2斷臍時(shí)間與新生兒膽紅素水平

研究表明，盡管晚斷臍有紅細(xì)胞增多和膽紅素增高的表現(xiàn)，但仍在安全范圍內(nèi)。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，在延遲斷臍30s結(jié)扎，未出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，膽紅素高峰值在兩組間無差異[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，晚斷臍組新生兒生后最高膽紅素峰值反而低于早斷臍組，與文獻(xiàn)資料報(bào)道不同。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，斷臍后臍帶胎盤側(cè)不結(jié)扎，排空殘血，可縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血[14]。臍帶在生后短暫時(shí)間內(nèi)保證新生兒的血氧供應(yīng)，關(guān)于斷臍的恰當(dāng)時(shí)間還不確定，但有較多研究支持晚斷臍。本研究發(fā)現(xiàn)，晚斷臍者母親產(chǎn)后出血量減少，新生兒膽紅素水平（生后最高1次值）低于早斷臍組，兩組間新生兒貧血和需要光療的人數(shù)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。晚斷臍對(duì)產(chǎn)后出血的影響機(jī)理尚未明確，但對(duì)于分娩這種自然現(xiàn)象，應(yīng)遵守自然規(guī)律。出生后將新生兒保暖置于平行或不高于胎盤的位置，等待臍帶搏動(dòng)停止（3min或更長(zhǎng)時(shí)間）、新生兒呼吸正常規(guī)律后再行斷臍，對(duì)于新生兒是安全的，未發(fā)現(xiàn)晚斷臍對(duì)新生兒和母親有不利的影響，有關(guān)晚斷臍對(duì)于新生兒的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。