中圖分類號：R47 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-191-02

隨著國民經(jīng)濟水平的不斷提高，生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率不斷攀升，中國糖尿病患者已達到9240萬例，患病率高達9.27%，據(jù)報道[1]有30%—40%的糖尿病患者發(fā)展為糖尿病腎?。―N），在血透患者中DN占第二位，約13.5%，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。我們通過對患者進行糖尿病腎病知識宣教。提高人們對疾病的認識，通過護理干預指導病人定期檢測尿微量白蛋白，加強飲食管理、運動鍛煉，有效控制血糖、血壓，從而延緩糖尿病腎病的進展，減少終末期腎功能衰竭。本文就DN的分期、預防及護理進展作如下綜述：

1.糖尿病腎病的分期，根據(jù)實驗室檢查和臨床表現(xiàn)共分為五期

Ⅰ期：腎小球高濾過階段，特點：高濾過率及腎臟肥大期；微量白蛋白測定可陰性；呈可逆性。Ⅱ期：正常蛋白尿靜息階段，特點：腎小球結構遭到損害，出現(xiàn)微量白蛋白尿，如果在這一期能良好控制血糖，患者可以長期穩(wěn)定該期。Ⅲ期：微量白蛋白尿期初期腎病階段，特點：持續(xù)微量白蛋白尿，血壓有上升的趨勢，這也是患心血管病的指標之一。Ⅳ期：蛋白尿期，顯性腎病階段，特點：持續(xù)性蛋白尿、高血壓、腎小球慮過率下降伴水腫。Ⅴ期：腎功能衰竭期，特點：出現(xiàn)低蛋白血癥、氮質(zhì)血癥、心力衰竭、高血壓癥狀。

2.預防及護理

2.1微量蛋白尿監(jiān)測 微量白蛋白尿是早期診斷糖尿病腎病的一項重要的指標[2]，方法是：6個月內(nèi)連續(xù)測3次尿，其中至少2次尿白蛋白排出量增加可確診早期DN。采集晨尿標本，測白蛋白/肌酐（ACR），ACR在30～300mg/g為微量白蛋白尿，ACR>300mg/g為大量白蛋白尿。尿微量蛋白監(jiān)測有助于糖尿病腎病的早發(fā)現(xiàn)，早治療。糖尿病腎病起病隱匿，因此，對于初次診斷為糖尿病的患者，也應進行微量白蛋白尿的檢測，在糖尿病腎病的早期，即高濾過或微量白蛋白尿期，早期診斷、干預治療和護理，能使糖尿病腎病得到及時控制，阻斷或延緩糖尿病腎病的發(fā)展，減少終末期腎衰竭的發(fā)生[3]。

2.2有效控制血糖 高血糖是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的基本因素，有研究表明嚴格控制血糖可使微量白蛋白尿降低33%，：對于糖尿病腎病患者，應盡早使用胰島素，及時控制血糖，從而減少糖基化終產(chǎn)物生成，減少其對腎損害[4]。向患者說明注射胰島素的重要性，正確指導患者胰島素保存、胰島素筆的使用方法，每天監(jiān)測血糖4次以上，血糖穩(wěn)定后改為每周監(jiān)測1-2次，并根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的用量、飲食方案。應用胰島素期間，重點觀察低血糖反應，因胰島素有30%～40%需通過腎臟代謝，糖尿病腎病時腎臟對胰島素降解、排泄明顯減慢，血循環(huán)中胰島素半衰期明顯延長，因而減少了胰島素的需要量，易發(fā)生低血糖反應和昏迷[5]，因此一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)師調(diào)整胰島素用量。

2.3 有效控制血壓 DN病人常合并有高血壓，高血壓是糖尿病患者向糖尿病腎病轉(zhuǎn)變的加速因素，還可使腎功能進一步發(fā)展惡化。梁秀輝[6]通過對16例2型糖尿病患者24h尿蛋白量分析指出尿蛋白排泄量與血壓呈正相關，降低血壓能減少尿蛋白的排出，延緩腎血管的損害。降壓治療常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑（ARB）類藥物，可以減少尿白蛋白的排出，明顯延緩腎病的進展[7]。指導患者每天測量血壓2次，一般血壓應控制在130/80mmHg，當24小時尿蛋白大于1g時，血壓應控制在125/75mmhg以下。指導患者遵醫(yī)囑并按時服藥，不可隨便停藥或減量。以維持血壓相對穩(wěn)定，避免血壓較大范圍波動，影響腦、腎的血液灌注，加重腎損害，。并將降壓藥的用法、用量，不良反應、注意事項告訴患者。

2.4 控制飲食管理 指導病人養(yǎng)成“三低一高”（低鹽、低糖、低脂、高纖維素）的飲食習慣[12]。王海燕[8]認為高蛋白飲食加重腎小球的灌注和壓力，加重糖尿病引起的腎血流動力學改變。主張早期采取低蛋白飲食。蛋白質(zhì)占總熱量的12-15%，其中動物蛋白占飲食中蛋白50%以上，主要以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主（瘦肉、魚肉、蛋、牛奶），每天以0.6—0.8g/kg為宜，避免食用植物蛋白質(zhì)如干豆類、種子、花生、核桃，以免增加腎臟負擔。脂肪供給約占總熱量26%，采用植物油如橄欖油、玉米油等。碳水化合物占62-66%，注意補充B族維生素和微量元素，提倡多進食含纖維素高的食物，如南瓜、苦瓜、蓮藕、粗雜糧、蔬菜等。限制鈉、鉀、磷的攝入，鹽3.0g/d。有明顯的水腫、高血壓、心衰者，嚴格限制水、鈉的攝入。

2.5 運動指導 護士要根據(jù)患者的體質(zhì)、病情，指導患者選擇適宜的運動方式，如步行、做體操、打太極拳、騎自行車等，一般選擇簡單、易堅持的有氧運動，在飯后1-2h進行，每次30—40分鐘，以運動后不感到過度疲勞或運動后輕微出汗為宜，運動要定時、定量、持之以恒。運動時準備些小量點心、餅干類，當出現(xiàn)低血糖癥狀時食用。有高血壓、腎功能不全時降低運動強度。適當?shù)倪\動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖與脂代謝紊亂，減輕心理壓力，使人心情舒暢[9]。

2.6 鼓勵家屬共同參與健康教育，提高患者自我管理能力

糖尿病腎病重在預防，而預防的關鍵在于健康教育，我們通過發(fā)放健康教育手冊，板報、講座、個體化教育、電話回訪等開展多種形式的健康教育。向患者講解DN的臨床分期、各期的特點、及預防措施、治療方法，充分認識DN的危害性，在思想上引起重視。指導病人利用飲食療法、運動療法及藥物治療將血糖控制在理想水平，以避免和延緩微量白蛋白尿，延緩糖尿病腎病的發(fā)展速度[10]。讓患者明確血壓、血糖的目標值，自覺監(jiān)測與控制。由于DN發(fā)生在糖尿病病程5-10年以上者，大部分患者對飲食及用藥知識有一定的了解，但對尿蛋白檢測及腎病預防知識缺乏，在宣教時根據(jù)患者對糖尿病知識知曉程度進行有針對性和個體化教育，部分患者自我管理水平低，需要家屬參與管理，肖曉玲[11]等認為將家屬同時納入教育對象，能幫助患者強化健康教育的內(nèi)容督促患者遵醫(yī)囑服藥、合理飲食與運動、按時復診與監(jiān)測。從而充分發(fā)揮其對患者的支持與監(jiān)督。提高患者對治療的依從性?；颊咧g也可以互相探討、學習，加深彼此間相互交流與溝通，也互為對方提供精神支持和對生活的熱愛。[12]

3.討論

DN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，自然過程從正常蛋白尿、微量白蛋白尿發(fā)展為臨床蛋白尿、至終末期腎功能衰竭。當患者在微量蛋白尿期，病情處于可逆的階段，出現(xiàn)臨床蛋白尿后病情很難逆轉(zhuǎn)，張鎮(zhèn)凌[13]通過對99例2型糖尿病病人尿蛋白排出率分析得出結論：高血糖、高血壓、脂代謝紊亂導致DN的進展，因此DN的預防重點在于早發(fā)現(xiàn)，早干預和治療，通過健康教育指導患者定期檢測尿微量蛋白、改變生活方式、合理飲食、科學運動鍛煉、嚴格控制血糖、血壓、糾正脂代謝紊亂。早期進行積極的預防和護理干預，可延緩糖尿病腎病的進展，大大提高病人的生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔。[14]

參考文獻

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